国际科技合作基地申请书.docxVIP

附件4 甘肃省国际科技合作基地 申请书 基地名称 基地负责人 依托单位 组织推荐部门 日 期 甘肃省科学技术厅 填表说明 1.表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、成果等请 列明清单及时间； 2?表中所涉及经费（或资金）均指人民币； 3?科技合作协议：是指申报单位签订的国际科技合作与交流 有效协议、备忘录、合同； 4?各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填“无”； 5?其他事宜请参照《甘肃省国际科技合作基地管理办法（试 行）》。 基本信息表 依托单位名称 上级组织推荐 部门 国合基地负责人 职务 通讯地址 邮政编码 电话 手机 E-mail 传真 联系人姓名 联系方式 机构类型 □科技园区 □科研院所 □高等院校 □企业 □科技服务机构 □其他 研发类型 □基础研究 □应用研究 □产业技术创新□国际技术转移和科技创新服务 所属专业领域 学科 方向 申请国合基地名称 申报单位情况简介 （包括研究领域、 团队介绍、研究和 成果转化实力等， 限100字） 国合基地负责人主 要学习、工作经历 简介（如有国外学 习工作经历，请务 必注明）  近5年承担科技部、 省级国际科技合作 专项项目以及其他 资金渠道的国际科 技合作项目及其他 各类科技计划项目 情况（分行撰写， 包括项目名称、编 号、经费投入、执 行时间、结题情况、 承担单位。） 近5年取得的主要 国际科技合作成果 （并评述合作成果 的价值和意义，含 人才培养。限1000 字以内） 近5年在引进顶尖 人才和创新团队方 面的主要工作成绩 （限800字）  省国合基地建设的 申请省国合基地的 必要性的预期目标 （限500字） 省国合基地的管理 方式方法和运行保 障措施邙艮500字） 在相关专业领域、 产业发展、科技创 新的预期引领示范 作用（限500字）  与外方的主要合作 方式（可多选） 01人员交流互访；02引进国外人才；03联合培养人才；04技术转移；05信息资料交流； 06合作研发；07设立联合研发机构/平台/网络08其他（请注明） 国外主要合作伙伴 国别 机构名称（中英文，具体到科研 机构实体、大学院系，企业） 签署的科技合作协议（合同、备忘录）名 称、时间、有效期及主要内容 简述国外合作伙伴 的技术优势 （限400字）  双方的合作基础和 拟采取的合作方式 （机制）（限800字） 依托单位意见： 单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日  组织推荐部门意见 组织推荐部门 联系人 电话 组织推荐部门的推荐意见及支持 措施（限200字） 负责人（签章）： （单位公章） 年 月曰