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分离障碍医学知识宣讲第十二章 分离障碍 作者：许秀峰、沈宗霖单位：昆明医科大学第一附属医院第一节 概述第二节 分离性神经症状障碍第三节 分离性遗忘第四节 人格-现实解体障碍第五节 分离性身份障碍重点难点掌握分离障碍的主要表现形式。熟悉分离障碍诊断要点及临床表现。了解分离障碍的发病机制；分离障碍的治疗原则。第一节概述精神病学（第8版）引言精神病学（第8版）一、病因与发病机制精神病学（第8版）一、病因与发病机制精神病学（第8版）二、临床分类及临床特征（一）临床分类DSM-5分类ICD-11分类1. 分离性身份障碍2. 分离性遗忘症3. 人格解体/现实解体障碍4. 其他特定的分离障碍（1）混合性分离症状，慢性和反复综合征（2）长期和强烈胁迫性说服所致身份紊乱（3）对应激事件的急性分离性反应（4）分离性恍惚1. 分离性神经症状障碍2. 分离性遗忘3. 人格解体/现实解体障碍4. 恍惚障碍5. 附体性恍惚障碍6. 复杂分离性侵入障碍7. 分离性身份障碍8. 其他特定或未特定的分离障碍精神病学（第8版）二、临床分类及临床特征（二）临床特征1. 多青年期起病，常急性起病，症状复杂多样；但就同一患者而言，症状相对单一，反复发作症状相对重复；2. 起病与明显的心理社会因素相关，直接的压力、刺激、他人暗示或自我暗示又发，反复发作者可通过回忆、联想、面临相似处境等方式诱发；3. 部分患者具有表演型人格特征，或可诊断表演型人格障碍；4. 患者对疾病常常缺乏自知力，不主动求治，对症状“泰然漠视”，更关注他人对其疾病的态度，有“继发获益”的可能；5. 共病现象突出，常常与边缘型人格障碍、表演型人格障碍、抑郁症、焦虑障碍、双相情感障碍、酒依赖等共病。精神病学（第8版）三、治疗原则1. 对症状要积极关注，治疗过程中给予支持性心理治疗；2. 寻找诱发、维持、强化患者的心理社会因素，并在治疗过程中将心理社会因素与患者的症状进行“分离”；心理治疗的重点在于引导患者进行正常生活，增加应对生活事件的能力；症状治疗可使用催眠、暗示、家庭或团体治疗等方式，精神症状应对症使用相应的精神药物治疗。3. 医护人员与患者家属形成医疗联盟，形成共识，帮助患者在治疗过程中获得成长。第二节分离性神经症状障碍精神病学（第8版）一、概述1. 概念分离性神经症状障碍（dissociative neurological symptom disorder）既往称为分离性运动和感觉障碍（dissociative motor and sensory disorders）。2. 重要特征临床症状类似神经系统损伤，但查无实据。精神病学（第8版）二、临床表现1. 总体特征患者呈现的运动和感觉障碍不能用目前所知的神经系统障碍或其他健康相关功能障碍解释，也不伴其他的分离障碍如分离性身份障碍。2. 常见类型精神病学（第8版）二、临床表现精神病学（第8版）二、临床表现精神病学（第8版）二、临床表现精神病学（第8版）二、临床表现精神病学（第8版）三、诊断与鉴别诊断（一）诊断原则出现上述症状，并同时满足下列条件：1. 常有明确的心理社会因素；2. 症状相对稳定；3. 症状的矛盾性；4. 神经系统检查体征与症状表现不匹配，体征常常按照患者对神经系统的理解呈现；5. 神经系统症状的相应检查无异常。精神病学（第8版）三、诊断与鉴别诊断（二）鉴别诊断1. 在分离性神经症状障碍的诊断和治疗全过程中，需持续寻找导致神经系统症状相关的神经系统器质性病变，特别是神经系统症状出现加重或有新症状出现时；2. 分离性神经症状障碍患者常常伴有抑郁症、焦虑障碍、躯体忧虑障碍等，此时可以根据不同症状群进行分别诊断。精神病学（第8版）四、治疗1. 原则早期治疗，接纳患者对症状和心理社会因素的关注。诊疗计划：①建立良好医患关系；②一视同仁；③对心理社会因素的解释要与症状分离，间接告知患者治疗的可成功性；④不强化心理社会因素与症状的关联。2. 心理治疗暗示治疗：①觉醒时暗示（直接暗示）：向患者说明检查结果后，用简短、明确的语言向患者解释他的疾病是一种短暂的神经功能障碍，通过治疗可以完全恢复正常，激发患者对治疗结局产生期望和信心。然后在觉醒状态下，通过语言暗示，或配合适当理疗、针刺或按摩，鼓励运用其存在并不断改善的功能。精神病学（第8版）四、治疗2. 心理治疗暗示治疗：②催眠暗示：治疗开始前先进行催眠感受性检验，患者具有一定催眠感受性，可选用语言催眠，在患者进入催眠状态下进行暗示治疗；如果患者催眠感受性不强，或医生对语言催眠缺乏经验，则可选用2.5%硫喷妥钠或5%～10%阿米妥钠0.5g，溶于20ml注射用水中，缓慢静脉注射，使患者进入半睡眠状态，可进行暗示治疗。3. 药物治疗对伴随的其他症状如失眠、抑郁、焦虑等用相应药物给予对症治疗。第三节