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住院患者外出告知书
患者姓名: 科室: 住院号: 床号:
外出时间: 年 月 日 时
预计回院时间: 年 月 日 时
医师声明:患者住院期间不应离院外出。外出对患者健康甚至
生命可能造成的风险如下:
病情加重或恶化;
原有治疗取得的效果丧失;
失去最佳诊治疾病时机;
病情变化时不能得到及时救治;
医疗以外的其他意外;
其他:不可预见的情况;
主管/值班医生签字: 值班护士签字:
本病区联系电话:
二、患者声明
本人理解本人的外出行为与医务人员的意见相同,明白外出的上述风险及其他不可预知的风险,但本人仍然坚持外出,本人自愿承担外出的一切风险和后果,与医疗机构及医务人员无关。
本人也被告知外出期间如有意外应立即与住院科室联系,以及可以当场采取的各项紧急措施。
患者签名: 联系电话:
日期: 年 月 日
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