广元工伤职工劳动能力鉴定申请表.docVIP

广元市工伤职工劳动能力鉴定申请表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名： 粘贴吋照 工伤类别选择(认定为工伤的填写文号，其它请在□内打√，为单项选择) 认定工伤决定书编号：广人社工决〔 〕 号 老工伤 委托 证件类型 证件号码 居民身份证 社会保障卡 其他 联系电话(必填一项) 话) (手机) (固话) 联系地址： 邮政编码： 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 申报事项确认栏 受伤部位(应与《出院证明》及《认定工伤决定书》记载部位相一致)： 申请鉴定类型选择(请在□内打√，为单项选择) 1.初次鉴定； 2.复查鉴定； 申请鉴定(确认)事项(请在□内打√，为单项选择) 1.伤残等级鉴定； 2.护理依赖程度鉴定； 3.工伤直接导致疾病的确认； 4.配置辅助器具确认，申请配置项目 ； 5.其他 申请主体(请在□内打√，为单项选择) 1.用人单位； 2.工伤职工或者其近亲属； 3.社会保险经办机构。 被鉴定的因工受伤人员或其亲属，请确认其相关事项后，签署是否同意鉴定的意见： 签名(手印)： 年 月 日 用人单位或社保经办机构意见： 年