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人 失 誤 皮特(Peters)定義人失誤為,人的行為明顯偏離預定的.要求的或希望的標準,它導致不希望的時間拖延.困難.問題.麻煩.誤動作.意外事件或事故. 里格比(Rigby)認為,所謂人失誤,是指人的行為的結果超出了某種可接受的界限.換言之,人伯誤是指人在生產操作過程中,實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差,其結果可能以某種形式給系統帶來不良的影響. 一.人失誤的定義 1.按人失誤原因分類 1)隨機失誤 2)系統失誤 3)偶發失誤 二.人失誤的分類 人 失 誤 簡單化 依賴性 選擇性 經難事與熟練 簡單推斷 粗枝大葉,走馬觀花 三.信息處理過程中的人失誤傾向 人 失 誤 四.信息處理過程中人失誤表現 及其產生原因 人 失 誤 A 沒有正確提供和傳達作業信息 1)沒有提供,傳達信息; 2)信息的內容不明確或被誤解; 3)位置或傳達的方法不適當,不能一目了然; 4)環境條件不完善或受到環境的幹擾(如黑暗和噪聲等) B 識別,確認的錯誤 B1 沒有感覺輸入 1)正在聽或看其它事物; 2)感覺器官被遮擋(如帶墨鏡,耳罩); 3)感覺器官性能下降(老花眼,疲勞,困倦) 四.信息處理過程中人失誤表現 及其產生原因 人 失 誤 B2 感覺錯誤 1)對長度,形狀,距離,高度,速度及文字的閱讀等感覺錯誤; 2)錯覺; 3)議表讀數及文字讀錯 B3 辨認錯誤 1)形狀和顏色相似的物品並列; 2)記憶錯誤,記錯了事物的性質或名稱 B4 漏識 1)不懂得提供的信息(知識與經驗不足); 2)時間緊迫,心慌失措,沒有注意到提供的信息; 3)正在注意和思考其它問題; 4)從事厭倦的單調作業或因疲勞而心不在焉 四.信息處理過程中人失誤表現 及其產生原因 人 失 誤 B5 沒確認 1)自以為是,未予確認; 2)認為同伴已經確認,而未加過問 C 判斷,決策失誤 C1 判斷失誤 1)記憶錯誤,用錯了分析問題的理論和方法; 2)過去雖知道但一時未想起來,繼續以原來的習慣試做事; 3)有過類似的經驗,不以為然,輕率從事; 4)情況復雜,千頭萬緒,頭腦混亂; 5)重復單調作業,因疲勞而頭腦模糊 C2 判斷決策缺陷,忘記 1)時間緊迫,狀態嚴峻,無思考餘地; 2)為它事纏繞,精力不集中; 3)剛從緊張氣氛中解脫,希望獲得輕松; 4)認為工作已結束,問題當不復存在 四.信息處理過程中人失誤表現 及其產生原因 人 失 誤 C3 決策和動作失誤 1)以為伙伴知道,自己既沒做也不同對方聯系; 2)出現習慣性動作,反射性動作; 3)未加思考,順手就幹; 4)控制不住感情沖動,胡亂操作; 5)拿不准主意,動手遲緩; 6)其它 D 操作,動作失誤 D1 姿勢錯亂 1)連續屈身后,不自覺地伸腰; 2)起立時,身搖目眩 D2 動作錯誤(無意義的動作) 1)緊張之餘,導致意識僵化; 2)用力過猛,節奏過快,不合時宜; 3)由於疲勞,動作失調,魯莽 四.信息處理過程中人失誤表現 及其產生原因 人 失 誤 D3 動作遺漏(程序錯誤) 1)時間緊迫,勢態嚴峻,跳躍程序,超前行動; 2)連續從事單調作業,使程序混亂,遺漏操作; 3)操作意外中斷,致使后續工作失常; 4)有心事,左顧右盼,操作程序錯亂漏項 D4 選錯了對象 1)分神於意外事情,弄錯了對象; 2)形狀大小相同的開關並列,選擇錯誤 D5 操作方向錯誤 1)操作不協調; 2)心不在焉,反向操作; 3)其它 E 對操作失誤未察覺 1)操作后果無反饋; 2)對反饋信息沒辨認出來; 3)把確認的反饋信息忘記了 E2 對操作失訓有察覺,但對發生在何處,因何緣幫辨認不清 五.人失誤致因分析 人 失 誤 同事的壓力 上級的評價 個人的價值 性情 精神方面問題 事故造成的后果 事故的發生 尺寸.力 范圍 感覺 一致性 人的能力 要求的操作 才能 身體.精神狀態 藥物.酒精 工作壓力-疲勞 任務 信息 擔心 危險性 動機.態度 興奮 生物節律 當事者的態度 邏輯的決策 下意識發生 失誤的傾,向 認為可能性小 操作的設計 矛盾的表示.操作 在某種狀態 下承受負荷 的能力 決策 錯誤 人機學原因 人失誤 事故 傷害損壞 過負荷 管理方面缺陷 方針 責任 監督 檢查 訓練 對危險的認識 其他 影響人失誤的個人因素 1