25h麻醉性镇痛药的临床应用1.ppt

2.3 椎管内用药 有证据显示，硬膜外术后镇痛对老年患者有益，尤其是对那些生理储备下降的老年患者，它可减弱围手术期病理生理学变化，改善术后各种功能，如促进腹部手术术后胃肠道功能的恢复，降低心肌缺血的发生率，减少肺部并发症等。 老年患者的硬膜外间隙随年龄增加而变窄，容积减少；椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，因而老年人对局麻药的需要量普遍减少，硬膜外持续输注速率或PCEA单次给药量应酌减，尤其是体格衰弱或病情较重的老年人。 老年人对脊麻的敏感性也增高，组织平面扩散广，作用时间也延长，因此用药剂量也应酌减 1／2-1／3。 老年患者的硬膜外镇痛所使用的局麻药仍以利多卡因、罗哌卡因、布比卡因为主，可合用阿片类药物延长镇痛时效。老年人对椎管内阿片类药物敏感性较高，易出现呼吸抑制。 芬太尼：脂溶性药物，主要通过与脊髓阿片受体结合发挥作用，而不是随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周围； 吗啡或氢吗啡酮易于随脑脊液扩散，所以镇痛部位较广，易于导致延迟的呼吸抑制；因此，老年患者更合适使用芬太尼。 3.老年患者慢性疼痛的治疗 慢性疼痛在老年患者中较为普遍，在美国，疼痛已是老年人最常见的疾病之一。 慢性疼痛常伴发抑郁与睡眠障碍，还受到家庭社会等多方面的影响，因此慢性疼痛是一个复杂的问题，同时需要药物及心理治疗，药物治疗除了需要使用镇痛药物外，可能还需同时使用抗抑郁药、抗惊厥药与镇静药物等。 3.1 非阿片类镇痛药 对乙酸氨基酚：不良反应较少，但由于超过每天4g的最大剂量有肝毒性，因此其单独使用受限，常与其它药物联合使用。 NSAIDs可用于轻中度疼痛，也可联合阿片类药物用于重度疼痛的治疗。 阿司匹林：有显著的抗炎作用，但镇痛作用较弱。 选择性COX-2抑制剂不良反应较少，但长期使用心血管事件发生率增高，罗非昔布（万络）已被召回，因此这一类药物应慎用于老年患者，尤其是长期大量使用。 3.2 阿片类镇痛药 治疗量的阿片类药物能有效缓解疼痛，改善生活质量。但阿片类药物不良反应较多，如镇静、恶心／呕吐、呼吸抑制、烦躁、便秘、耐受等，长期使用有成瘾的可能，所以很多医生不愿意为老年患者处方阿片类药物。 实践证明，只要合理应用，老年人或慢性疼痛患者很少出现成瘾； 出现不良反应时，也很可以通过更换阿片类药物、教育患者，以及使用其它药物治疗而处理。重要的是，对老年患者的不良反应应尽早判断、尽早预防和尽早处理。 吗啡：使用最广泛的阿片类药物，老年人对其敏感性增加，作用时效延长，对于肝肾功能不全的患者应小心使用。 肾功能不全对芬太尼用量影响很小，但对肾病末期或患有慢性肝病的患者应减少剂量。 芬太尼透皮贴剂对依从性好的患者很有效。 美沙酮：特别适用于慢性神经病理性疼痛患者，因为它作用于NMDA受体，但不改变精神状态，生物利用度及肾清除上的差异能导致镇静及作用延长，因此须从低剂量用起，对老年人要实行严密监护。 哌替啶不良反应较多，不主张应用于老年患者慢性疼痛的治疗。 总 结 疼痛（剧痛、绞痛、持续性钝痛等）带给人们痛苦，并伴有情绪和生理性反应，需要有效的致痛，改善情绪，但要注意在诊断明确的前提下应用。 止痛药物只是对症治疗，注意消除疼痛的原因。 注意止痛药物的种类和镇痛特点，合理科学地选择药物和联合用药，从分发挥药物作用，减轻或缓解疼痛，消除痛苦。 长期应用麻醉性止痛药，注意药物滥用，避免药物成瘾性的发生。 对乙酸氨基酚的国外用药剂量参考 Deutsches ?rzteblatt International Dtsch Arztebl Int 2008; 105(28–29): 511–22 对乙酰氨基酚： 治疗小儿疼痛最常使用的镇痛药之一，它主要作用于中枢，抗炎作用较弱，很少出现胃肠道、肾脏及抑制血小板功能等不良反应。 该药有片剂、胶囊、栓剂、针剂和糖浆等多种剂型，还存在于很多复方制剂中。 对乙酰氨基酚 治疗轻度疼痛剂量为10-15mg／kg，1次/4小时，每天最大剂量不超过 100mg／kg。 治疗小儿急性疼痛可以单次口服或直肠给药，剂量为 30-40 mg／kg。 直肠给药无肝脏首过效应，起效较快，但偶有药物吸收前就被排出的情况。 NSAIDs类药物：不通过血脑屏障，主要在外周发挥作用。其不良反应包括：胃炎、消化道出血、肾功能损伤及血小板功能异常。 阿司匹林：可能引起Reye综合征，因此不用于小儿的镇痛。 布洛芬：应用较普遍，它有很多剂型，特别适用于小儿，即可按需使用，也可持续使用 48-72 小时，其每天最大剂量不超过 40 mg／kg。 酮洛酸：治疗疼痛时既可口服给药也可全身给药，如患儿不能口服给药、又不能耐受阿片类药物时，酮洛酸是较好选择。 选择性COX-2抑制剂：尼