南砺下水道条例施行规则.doc

様式第１号（第６条関係） 区　分 地　区 処理区域 番　号 　　　　　 － 排水設備計画確認申請書 年　　月　　日 （宛先）南砺市長 申請者　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　印 電　話　　　　　（　　）　　　　　　 排水設備の設置について計画の確認を受けたいので、次のとおり申請します。 設置場所 南砺市 土地所有者承諾 建物所有者承諾 その他承諾（　　　　　　　　） 住所 氏名　　　　　　　　　　　印 住所 氏名　　　　　　　　　　　印 住所 氏名　　　　　　　　　　　印 工事の種類 １　排水設備 新設?増設?改築 添　付　書　類 ２　水洗便所 新設?増設?改築 見取図　　平面図　　縦断面図 構造詳細図　その他（　　　） ３　除害施設 新設?増設?改築 建物の用途 一般住宅　　共同住宅　　飲食業　　工　場　　　店　舗 病　院　　　官公署　　　学校等　　公衆浴場　　その他（　　　　　） 排水棟数 棟 排 水 面 積 ㎡ 排 水 人 員 人 使用水 水道　?　井戸　?　水道 井戸併用　?　その他（　　　　　） 使用者 南砺市下水道条例に基づき細心の注意をもって使用します。 住所 氏名　　　　　　　　　　　印　　電話　　（　　）　　 指定工事店 住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　責任技術者 氏名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印 工事着手予定年月日 年　　月　　日 工事完了予定年月日 年　　月　　日 備　考 確認年月日 年　　月　　日 確認番号 第　　　　号 検査年月日 年　　月　　日 検査員 ※工事着手の７日前までに提出してください。 ※太枠の中は記入しないこと。 様式第２号（第６条関係） 排水設備計画変更確認届出書 年　　月　　日　　 （宛先）南砺市長 届出者　住　所　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　印　　 電　話　　（　　）　　　　　 　南砺市下水道条例第５条第２項の規定により届け出ます。 設置場所 南砺市 指定工事店 住所 　 氏名 名称及び代表者名 印 責任技術者氏名 印　 変更理由 　 変更内容 　 区　分 地　区 処理区域 番　号 　　－ ※　太枠の中は記入しないこと。  様式第９号（第19条関係） 排水設備工事完了届 年　　月　　日　 　　（宛先）南砺市長 届出者　住　所　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　印　 電　話　　（　　）　　　　 　　排水設備の工事が完了したので、次のとおり届出ます。 設置場所 　南砺市　 設置区分 　１　排水設備（新設?増設?改築） 　２　水洗便所新設　　　　　　３　水洗便所改造 確認番号 第　　　　　号　 確認年月日 年　　月　　日　 工事完了年月日 年　　月　　日　 施工者 　指定工事店番号　　　第　　　　　号 印 電話　　　（　　）　　　　　　　　　 備考 区　分 地　区 処理区域 番　号 　　－ ※　この工事完了届は、工事が完了した日から５日以内に提出してください。 ※　太枠の中は記入しないこと。 様式第１７号（第25条関係） 使用開始（休止?廃止?再開）届 　　　　年　　月　　日　　 （宛先）南砺市長 届出者　住　所　　　　　　　　　　　 （使用者）氏　名　　　　　　　　印　　 電　話　　（　　）　　　　　 　南砺市下水道条例第13条第１項の規定により届け出ます。 設置場所 南砺市 開始年月日 年　　月　　日　（開始?休止?廃止?再開）　 使用水 水道 ? 井戸 ? 水道　井戸併用 ? その他（　　　　） 汚水の種類 一般用　?　公衆浴場用 世帯人員 人 所有者 　使用者と異なる場合 住所 　 氏名 　 電話 　 使用料支払方法 口座振替?納入通知書 備考 　 区　分 地　区 処理区域 番　号 　　－ ※　太枠の中は記入しないこと。  様式第１９号（第27条関係） 一時使用開始（廃止）届 年　　月　　日　　 （宛先）南砺市長 届出者　住　所　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　印　　 電　話　　（　　）　　　　　 　　下水道の一時使用を開始（廃止）したいので、次のとおり届出ます。 使用場所 南砺市 使用目的 使用責任者 使用期間 　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで 排水方法 汚水の種別及び状態 使用水の種類 水道 ? 井戸 ? 水道　井戸併用 ? その他（　　　　） 上水道を使わない場合 ポンプの型式 ポンプの口径 動力の種類及び出力 推定総排水量 添付書類 １　付近の見取図　　２　排水方法を示す図面　　　 ３　平面図　　４　断面図　　５　汚水排出量計算書 備考 区　分 地　区 処理区域 番　号 　　－ ※　太