放射诊疗许可变更申请表 - 盐都.docVIP

江苏省卫生和计划生育委员会 行政许可申请表 申请项目 　　 申请单位 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 本表用于申请江苏省放射诊疗许可许变更（单位名称、地址名称、法定代表人、许可项目、射线装置、非密封型放射性同位素、密封型放射性同位素、含密封源装置）。 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可变更申请表 医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数