第二章第节护理评估基-公开课件（讲义）.pptVIP

学习目标 1.详述收集资料、健康史采集、护理体检、一般检查和皮肤粘膜检查的方法和内容。 2.叙述资料分析与整理的方法、瞳孔检查的方法和内容，以及血液、尿液和粪便一般检查的临床意义。 3.说出护理体检的其他内容。 4.说出其他常用实验室检查以及其他检查的内容。 5.在教师指导下，能够进行健康史采集，学会用规范的方法进行护理体检。 6.体现出关心、爱护、尊重病人和亲属的良好医德风尚，以及认真、细致、严谨的工作作风和团结协作精神。 第1节 评估概述 一、健康资料的来源和类型 二、收集资料的方法 三、资料的分析和整理 （一）健康资料的来源 1.病人 病人是健康资料的主要来源。 2.家庭成员或其他与之关系密切者 通过他们可了解到病人的生活或工作环境、生活习惯、心理行为特点、既往健康状况、对疾病或健康的态度等。 3.目击者 指目睹病人发病或受伤过程的人员，他们可提供有关的原因、当时的情况及病情的进展状况等。 4. 其他保健人员 通过他们可了解有关的诊疗情况、病人的从医行为等。 5.健康记录 如出生记录、预防接种记录、健康体检记录、过去的病例记录、社区保健记录等，可获知病人以往的健康资料。 6. 辅助检查报告 如血液检查报告、病理检查报告、心电图检查报告等，以获取与病人健康有关的客观资料。 （二）健康资料的类型 1. 主观资料 是病人或其他有关人员对病人健康状况的描述，可通过交谈而获得。其中病人主观上感到的身体不舒适、不正常的感觉称为症状，是主观资料的最重要组成部分。 2. 客观资料 指经过护理体检、辅助检查等所获得的病人的健康资料。其中通过护理体检发现的病人的异常现象称为体征。 主观资料可指导评估者全面而重点的收集客观资料，而客观资料可进一步验证和补充所获得的主观资料。 二、收集资料的方法 （一）交谈 交谈是通过与病人或其他有关人员的语言交流来获得病人健康资料的方法。护理评估中的交谈不是人们之间的简单的语言交流过程，也不是通过询问一连串问题用以填写护理病历的过程，而是评估者与被评估者之间有明确目标的、遵守一定规则的和有序的交谈过程。 1.交谈的形式 一般可分两种形式：①正式交谈，指事先通知的、有目的、有计划的交谈，如病人入院后为采集健康史而进行的交谈；②非正式交谈，是护士在与病人或其他有关人员日常接触中随便而自然的交谈，如在护理查房、护理操作、巡视病房过程中所进行的交谈。 2. 交谈注意事项 （1）环境：应安静、舒适、不受干扰、具有私密性。 （2）场所：场所的选择应以方便病人为主。与病人亲属、轻症病人的交谈，可将其请到办公室进行；若与重症病人交谈，则应主动来到病人床边，并应尽量减少周围环境的影响。 （3）时限：与病人亲属、轻病人交谈，应全面了解病情，对时间可不作严格限制；但对危重病人，应先进行简短的交谈了解病人主要病情后积极抢救，病情稳定后再作进一步的深入交谈。 （4）参阅资料：交谈前，应阅读病人的健康资料，以对病人的基本情况及所患疾病有所了解，同时还应阅读有关书籍，掌握病人所患疾病的基本医护知识。 （5）确定交谈的目的：了解病人的健康观念、日常生活习惯、社会背景、患病后所感受到的身体不适和出现的心理反应，以及对医疗和护理的要求等。 （6）与对方保持融洽关系：交谈开始时，先有礼貌地称呼对方并做自我介绍；说明交谈的目的是为了了解与病人的健康状况和与病人健康有关的背景资料，包括躯体、心理、社会和家庭等诸多方面，以便能提供全面的有针对性的护理；对交谈的内容应向对方作出保密承诺；交谈过程中，始终保持关心的态度，对其作出的陈述表示理解、认可和同情。 3. 交谈技巧 （1）先提出一般性易于回答的问题。提出问题后，应全神贯注、耐心地倾听对方叙述，不要随便打断其思路；当所述内容离题太远时，可及时提一些与交谈目的相关的问题，使话题回转。 （2）遇到不善于表达的人，应耐心地启发、帮助其述说；当对方对某一问题表达不清时，可提供多项备选答案供其选择回答。 （3）避免套问、提示性诱问和使用特殊含义的医学术语。譬如你排柏油样便吗？你有里急后重感吗？你上午发热吗？你厌食油腻食物吗？……都是交谈中不应该出现的语言。 （4）在交谈过程中，听明白的内容，应作出表示（如点头），对含糊不清、存有疑问或矛盾的内容，必须随时进行核实。 （二）护理体检 （三）阅读 包括阅读病人的门诊病历、住院病历、各种辅助检查报告、护理记录以及有关的医学文献等。 三、资料的分析和整理 （一）资料的核实 （二）资料的分类 1. 按马斯洛的需要论分类 2. 按Gordon的功能性健康型态分类 谢谢使用！