核保培训(健康险)201203.pptVIP

业务操作要点 1,保费缴纳方式与投保人保费收缴方式一致, 提升现金流 2,鼓励趸缴保费, 原则上不按月分期缴费 3,普通健康险保费年规模达到30万以上的方准许分期缴费 4,在分公司上报材料中注明缴费方式 5,总公司审核同意,在协议中约定明确/在系统中如实录入 6,及时收缴保费,严控分期逾期 7,倒签单项目，分期首期保费应收取保险起期至核保日经过月份对应的保费 8,最后一期缴费原则上应在保险期间结束前,特殊业务须在上报时说明原因,总公司审核 保费缴纳 业务操作要点 （1）投保人提供盖章确认的批改申请,提供真实、完整的人员变更清单 （2）公司录单人员信息录入错误导致的批改须分公司填写保险合同变更申请书，分公司分管总签字并加盖分公司印章。 （3）政府合作类业务分公司须建立清晰的健康险业务人员变更台帐 （4）退保:投保人填写“保险合同变更申请书”,并签字盖章,收回保单正本, 扣除相应手续费,上述资料上传系统以备核保，投保人缴纳保费的业务退保或减少人员时对应保费退到投保人帐户，不得以现金形式或退到个人帐户 （5）注销:收回保单（批单）正本,并加盖作废专用章,收回保险费发票。因投保人原因导致原单证（含发票）等遗失的，需由投保人提供单证遗失书面证明、放弃保单权益书面声明,上述资料上传系统以备核保 （6）正常批改\退保\注销(利润返还\应收保费与赔款互抵等不与处理) （7）政府合作类补充医疗业务批改倒签时间不超过4个月,非政府合作类普通健康险批改倒签时间不超过45天 批改 纲 要 概念及核保原理 1 业务操作要点 2 健康险管理要求 3 * 健康险发展要求 4 健康险全过程管理(1) 业务上报 （一）上报时效: 保费规模100万(含)以上业务提前一周上报总公司 保费规模100万以下业务提前三天上报总公司 （二）上报材料 保费规模30万(含)以上业务由分管总经理签发后正式书面上报总公司 上报材料： 1）历史经营以及方案调整 2）当地基本医疗保险制度及政府文件 3）当地就医习惯及医保管控水平 4）参保人群年龄结构或退休和在职人员占比5）历史承保人数\费率\保费规模\赔款\赔付率 6）历史理赔数据台帐7）拟订立的协议文本 8）测算分析及核保意见(明确) 用词规范(不得出现赔付封顶字样) （三）测算分析 测算现有保单最终赔付率 预测拟承保业务赔付率 健康险全过程管理(2) 协议签署 健康险全过程管理(3) (一)赔付率 高端健康险原则上单笔业务赔付率不高于55%；政府合作类补充医 疗保险原则上单笔业务赔付率不高于85%；其他普通健康险单笔业务赔 付率不高于55% 逐单审核销售费用率，根据赔付率+销售费用率不高于91%原则确 定下拨费用;鼓励销售费用与赔付率进展挂钩的费用下拨方式，销售费 用支付要确保合法合规。 (二)跨区域承保要符合监管规定, 参照《关于大型商业保险和统括保单 业务有关问题的通知》（保监发【2002】16号），按大型商业保险的规 定处理, 先征求保监局意见 (三)确保承保方案(包括承保范围和费率)与报备的条款一致 健康险全过程管理(4) 高额补充类理赔台帐应将同一被保险人项下所有(多次)数据进行汇总合并 医疗费总额 不合理费用 完全自费费用 首先自付费用 比例自付费用 社保起付线 社保封顶线 社保支付 补充医保理算金额 免赔额 赔付比例 赔付金额 累计赔付金额 本次支付金额 累计支付金额 40000 300 300 1000 3000 500 30000 22410 22410 3900 0 90% 3510 3510 20000 200 300 1000 0 500 30000 0 22410 18000 0 90% 16200 19710 60000 500 600 2000 3000 1000 30000 --------- 22410 21900 0 90% ---------- 19710 理赔台帐整理 健康险全过程管理(5) 找出医疗花费最多的地方进行管控 (定期监控:出险率\赔付率\案均赔款\理赔进度) 医院分析:将理赔台帐按医院整理,找出费用发生的主要医院 病种分析:将理赔台帐按病种整理,找出费用发生的主要病种 医疗费用分析:计算次均住院总费用,分析是否高于平均水平 转外就医:统计转外就医总赔款,发生人次和占比 管控:利用政府约束医院,严格转外审批程序,修改政策对特定项目和昂贵材料提升自付比例 理赔分析及管控 健康险全过程管理(6) 针对赔付率进展明显异动业务，应采取果断措施 1，立即向总经理室汇报业务情况，并与客服部，业务部门进行沟通，统筹安排，分工协作