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国家危险化学品质量监督检验中心 四川省危险化学品质量监督检验所 RD40 检 验 委 托 书（合 同） № 样品编码号： 委托方填写 样品名称 规格等级 样品数量 产品商标 委托单位 名 称 委托单位地 址 生产单位 名 称 生产单位地 址 受检单位 名 称 受检单位地 址 第二联交委托方并作取检验报告、退样凭证 第二联交委托方并作取检验报告、退样凭证 采样基数 采样地点 采样依据 采样日期 年 月 日 生产日期 /批号 抽样单 编 号 检 验 要 求 □根据 标准进行全项检验，并作综合判定结论。 □根据 标准进行部分项目（ ）的检测，仅作单项判定。 □根据 标准检测（ ）项目，仅需提供检测数据。 □其它 检验类别 □一般委托 □仲栽检验 □ 监督检验 □许可证检验□ 质量鉴定 □其它 期限要求 年 月 日前出具报告。 样品保存要 求 □常温 □冷藏 □其它 样品特性 □有毒 □腐蚀性 □易燃 □易爆 □易分解 □易挥发 □其它 样品处理意 见 □退样 □不退样 报告领取方式 □自取 □邮寄 委托方声明：我方保证所提供实物样品、资料及填写信息的真实、完整、准确，按商定的方式和内容领/收取报告、样品处理，并在 日内以 方式支付检验费。 同意对 项目进行分包。 我方若逾期一个月未领取退样，样品可由检验机构自行处置。 委托方代表（送样人）签名： 电话/邮编： 年 月 日 检验机构填写 样品信息 样品状态： 色 状□固体□液体□粉末 标识：□完整 □不完整 封样及包装：□正常 □不正常 其它描述： 抽样信息 任务来源： 其它信息见抽样单 抽样人： 声明：我方同意按委托方要求进行检验并保证收到检验费后及时出具检验报告，保证检验工作的公正性，对检验数据负责，并对委托方产品技术信息及相关资料保密。一般委托检验仅对来样负责。 业务受理人（签名）： 合同评审人（签名）： 日期： 年 月 日 备注 各项内容不可空缺，“/”表示无法或可不注明或常规通用的信息，“√”表示同意或确认。 样品一般保留3个月。 检验费收取确认： 检验单位地址：成都市星桥街112号 邮政编码：610021 E-mail:scwh@VIP.163.com 电话：办公室028传真） 第一检测室 028 第二检测室028 第三检测室028 收款单位名称：四川省危险化学品质量监督检验所 开户行：交通银行成都分行武侯支行 帐号：511615017018000591749 网址：