口腔规培结业考试-病案分析样题.docxVIP

病案分析题样题 男，23岁，因右下牙肿痛3天，加重1天就诊。患者自述3天前开始出现右下后牙区疼痛，进食咀嚼时为甚；1天前加重，后牙无法咬拢，并出现张口疼痛、受限，伴头痛、畏寒。自诉发病以来纳差。 查体：T：37.2℃，P：84次/分，R：22次/分，BP：126/80mmHg 专科检查：患者面色潮红，右面颊轻微肿胀，弥漫性轻压痛，未及凹陷性水肿，右下颌下淋巴结触及肿大，挤压痛（+）。张口度一横指。口内清洁卫生状况不佳。46牙合面有树脂充填物，46、47颊侧牙龈及前庭沟肿胀充血。48口内未见。 （一）欲明确诊断，下一步需做何查体和检查？【10】 ①46、47有无叩痛（3）答：无叩痛 ②前庭沟有无波动感或局限性压痛（2）答：轻压痛但无波动感 注：该病人不宜穿刺（因压痛点尚未局限也无凹陷水肿）不得分。若考生问到，则答：未穿刺 ③全景片（3） 注：牙片和CBCT不适合本病人，考生若问，则回答未作。 ④血常规（2） （二）诊断及诊断依据：【30分】 1、右下颌智齿冠周炎（15） 依据： 患者年龄（1） 阻生牙存在（1） 感染部位症状红、肿、热、痛及功能障碍（4） 血常规白细胞总数及中性粒细胞及比例升高。（2） 注：主要诊断为颊间隙感染给5分，其他诊断不得分。 2、右下颌智齿中位前倾阻生（5） 依据：X线片（2） （三）鉴别诊断：【20】 1、颊间隙感染（或咬肌间隙感染）（5） 鉴别依据：面颊部水肿，但无局限压痛点和凹陷性水肿（3），面部皮肤颜色温度正常（2）。 2、下颌后牙牙髓炎根尖周炎（牙槽脓肿）（5） 46、47无叩痛（3），X线片未见46、47根尖周暗影（2） （四）治疗：【20】 治疗计划：局部处理为主（4），辅以全身抗感染（3），择期拔除患牙（3）。 治疗措施（10分）：（考官提醒：请以病人为对象进行叙述） 首要的是：局部冲洗、上药（3）； 辅助治疗：口服或静脉输注抗菌药物（3） 后期：择期拔除阻生智齿（2） 医嘱：注意休息，保持口腔卫生（2） （五）提问：【10】 1、智齿冠周炎感染扩散的途径有哪些？（5） 周围间隙感染：颊间隙感染和面颊瘘（各0.5）、咬肌间隙（1）、翼下颌间隙（1）、下颌下间隙、咽旁间隙、舌下（口底）间隙、扁桃体周围脓肿（各0.25）、下颌第一磨牙颊侧骨膜下脓肿和瘘道（1）。 2、请简述该患者抗菌药物使用的原则 （5） 常规用 青霉素或头孢类抗菌药物（2），需要询问过敏史和皮试（1），可联合使用甲硝唑（或替硝唑/奥硝唑）（1）。应连续使用3天以上（1）。 （六）医德医风【10】 1、沟通表达能力：（5）在解释治疗方案的时候，能否以直白易懂的语言表述清楚。尤其对局部治疗和全身治疗的关系，以及后期牙拔除术的必要性。 能清楚简洁明了地解释治疗方案5分 能解释治疗方案，但较多医学术语3分 解释条理不清、缺少关键点（局部治疗和牙拔除术的重要性每个1分）1~2分。 无解释，不得分。 2、人文关怀（5）：患者医嘱应包含对其生活工作状况的关心，强调注意休息和口腔卫生。 询问病人近期生活和工作状况（用以了解患者近期身体状态并作为健康指导的依据）3分。 强调注意休息和口腔卫生2分。