造影剂肾病预防和治疗.pptVIP

老年人 造影剂 肾髓质 缺氧 CIN 氧供减少 缺氧 腺苷↑ 内皮素↑ 肾血流 缓慢 肾血管 收缩 造影剂 肾小管 堵塞 CIN 99％水分 重吸收 肾小球 滤过 肾小管 三、CIN发病机理 发生率 Lasser EC：普通人群运用造影剂后的造影剂肾病发生率为0.62％，如果合并肾功能不全、糖尿病等，造影剂肾病发生率将更高。 Nash K：CIN占院内获得性急性肾衰竭的第3位，占急性肾衰竭的11％。无肾功能损害者CIN发生率为3.3％~8％，存在肾脏疾病或糖尿病者为12％~26％。 美国Mayo医学中心：对7586例行冠脉造影的病人跟踪随访，3.3％ 发生了CIN，其中有20例需要行透析，透析者22％住院期间死亡。 五、CIN预防原则： 1. 分层 2.限量 3.选择 4.水化 分层 低危人群: 无肾功能损害病史Scr120μmol/L 高危人群: 原有肾功能损害Scr120μmol/L eGFR60ml/min 糖尿病肾病 或者有以下任何三项： 高龄－年龄70岁 糖尿病 高血压 心力衰竭 预计造影剂用量超过150ml或前72h中使用过造影剂 最大推荐造影剂用量(MRCD) MRCD=患者体重（kg）X2ml 限 量 造影剂剂量 剂量 GFR60ml/min/1.73m2 者，造影剂用量小于lOOml较为安全。 新近研究显示，剂量/肌酐清除率的比值更有意义，比值高于3.7，发生造影剂肾病的风险增加 肾功能正常者，造影剂清除时间为24h，而肾功能明显减退者，造影剂清除时间可长达1周；因此，建议两次使用造影剂的间隔时间应≥72h；对已有肾功能损伤的患者，两次使用造影剂的间隔时间建议1-2周。 选择 高渗性造影剂 等渗性造影剂 低渗性造影剂 造影剂选择 高渗性造影剂更容易引发CIN，最近的一项随机研究(NEPHRIC study)对129例132.6umol/L≤基础SCr≤309.4umol/L进行研究，比较了低渗和等渗造影剂引起的CIN 的发生率，结果显示，64例应用等渗性的CIN发生率为3%，65例应用低渗性的CIN发生率为26%，所以对肾功能不全的患者主张应用等渗造影剂； 高黏度造影剂更容易引发CIN。 水化 水化可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况 。 水化加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时间。 水化利于降低肾小管中尿液的粘滞度，防止造影剂在肾小管中结晶 ，从而降低造影剂肾病的发生率。 输液疗法 饮水疗法 饮食疗法 如何进行水化治疗？ 输液疗法 术前输液 术中输液 术后输液 禁食水、脱水、4h、100ml/h 200ml、300ml 4h、1/3、1000ml、24h、 2000-3000ml、75-125ml/h 饮水疗法 100ml 100-200ml 200ml 1000ml 1500ml 2000ml 造影剂 饮水量 饮食疗法 多食高维生素、高热量的流质、半流质饮食 避免高蛋白食物 多食利尿效果好的食物 豆类、动物内脏、肉类、水产、蛋类等 预防CIN 评估 肾功能 疾病及用药史 水化 预防 因治疗效果较差，预防为主 1.掌握禁忌症：严重的肾功能不全、糖尿病肾病或同时具有多种危险因素的高危患者，要尽量避免使用造影剂 2.水化：造影前应多饮水，必要时静脉补液。方法：造影前及造影后12h内输注0.45%或0.9%氯化钠1.0~1.5 ml/(kg·h)。 （0.9% 等渗盐水是否比0.45% 低渗盐水更具有保护作用尚存争议，但存在充血性心衰者，要降低水化速度和量，最好用0.45％低渗盐水） 预防 3.药物预防： 利尿剂：使用速尿或甘露醇预防CIN一直存在争议。有研究发现甘露醇减少非糖尿病患者的造影剂肾病发病率，但加重糖尿病患者的发病率； N-乙酰半胱氨酸：N-乙酰半胱氨酸降低CIN发病率机制尚不清楚，但许多研究表明，它能明显降低CIN的发生； 钙离子拮抗剂：CCB对肾脏血管起到舒张作用，还增加尿钠排泄。但Khoury等对随机双盲试验未发现CCB的肾脏保护作用。另外CCB的不良反应，尤其是低血压，可能增加造影剂肾病的发病率； 碳酸氢钠：Merten对肾功能不全患者进行前瞻性随机化研究表明NaHCO3水化是有效和实用的。安全、方便和廉价的手段来预防CIN； 他汀类药物：下调血管紧张素和减少内皮素合成，从