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医疗机构校验申请书 申请单位 帕拉提·牙生口腔诊所 （章） 法 定 代 表 人 帕拉提·牙生 （章） （主要负责人） 登 记 号 65010250120 (医疗机构代码) 申请日期 2018 年 4 月 12 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2、表1 医疗机构代码 按照卫统发[1991]第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表1 服务对象 填写要求同4。 6、表1 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、表2 在每项空格中填写相应项目的人数。 8、表2 管理人员 指医疗机构领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 9、表2 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10、表3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。. 11、表4 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12、.表4 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 13、表4 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数 14、表4 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 15、表4 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 16、表4 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 医疗机构简况 医疗机构名称 帕拉提牙生口腔诊所 开业日期 2015 年 5 月 登记号（医疗机构代码） 65010250120 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ 3 ） 分类性质 （1）政府举办的非营利性（2）其他非营利性（3）营利性（4）其他 （ 3 ） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属 （8）村属（9）其他 （ 3 ） 主管单位名称 天山区卫生局，南关派出所，马市社区 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （1） 医疗机构地址 乌鲁木齐市天山区新华南路18号万国大厦18楼A座 电话 0991-2336446 传真 邮政编码 830001 法定代表人 姓名 帕拉提·牙生 性别□男□女 主要负责人 姓名 帕拉提·牙生 性别□男□女 出生年月 1963年8月23日 专业 口腔医师 出生年月 1963年8月23日 专业 口腔医师 职务 院长 职称 专家 职务 院长 职称 专家 最高学历 本科 最高学历 本科 占地 面积 145 平方米 建筑 面积 181 平方米 建筑面积中 业务用房面积 173 平方米 资金总计 256.6 万元 固定资金 200.000 万元 流动资金 56.000 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数 4张 备注 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 其他技术人员数 行政后勤人员数 7 5 2 医生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 1 2 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 2 放