失眠及噩梦-公开课件（讲义）.pptVIP

失眠及噩梦 河北医科大学第一医院 精神卫生中心 王学义 患者女性，29岁。主因悲伤、孤独、噩梦、不能工作9个月而就诊。 现病史 一位女演员到一家社区医院的心理健康门诊进行精神检查，病人主诉近8、9个月来逐渐悲伤、神经过敏、无望感、失眠伴有逼真的恶梦。 近来很少见朋友，大部分时间呆在公寓里，演艺工作一直没有起色。近几个月来不能像往常一样经常参加试演，这种孤独的行为引起了母亲的注意，近1周来发现女儿不像平常那样与自己大声讲话。母亲提醒她看心理医生，为减少母亲的挂念，女儿同意找心理医生治疗。 进一步询问病史，患者诉述在一年前的经历了一起可怕的交通事故，此后自己的心境就有了明显的变化。那是一起机动车交通事故，她的男朋友开车与迎面驶来的一辆卡车相撞，卡车上的妇女和一个男孩当场身亡，而她和男朋友都没有受重伤。 他们亲眼目睹了卡车上的悲惨情景，患者描述：事故发生后感到“意识模糊，不知所措”。从那一刻她感到十分悲痛和震惊，并产生负罪感。开始，她认为有这种情绪是正常的反应。近一年来，患者的这些强烈情绪反应仍然存在。 既往精神病史 患者否认接受过精神治疗，曾在10岁时受到叔叔的性虐待后，母亲带其接受过精神科检查，之后从未复诊。14岁开始饮酒，近年来饮酒量增加，最近每周至少三次晚上饮酒2~3杯，之前只是在周末饮酒，但酒量很小。6年前曾吸食大麻，戒断后，近6个月又开始复吸，每周1~2次。无其他药物滥用和吸烟史。 既往躯体病史 否认有任何躯体疾病史，仅每天服用一次复合维生素。 个人史 自从交通事故后两个月与男友分手，现在一直单身生活。患者称母亲曾患有惊恐发作，母亲和哥哥都有酒精滥用史。 精神状况检查 年轻女性，清瘦体形，步履踌躇地步入诊室。本人较实际年龄轻，身体健壮。患者坐在椅子的边缘，检查过程中身体不时在椅子上来回移动。诊室两次突然关门的声音，患者显得非常紧张害怕。患者的声音和语速软弱无力。患者诉自己的情绪已到了崩溃的边缘，其表现与内心体验是一致的，精神紧张且疲惫感。言谈切题，富有逻辑性。 患者叙述在过去一年中，这种孤独和麻木感使她很烦恼。当提起那次交通事件，即回想起那场交通事故的可怕情景，甚至做噩梦，在梦醒后的几小时中仍感到很难受和恐惧，清醒时否认有感知觉障碍。否认有杀人和偏执观念。 当问及有无自杀的想法时，自称“我没有想我会活多久，我只想象我不会活的很长”。患者坚决否认有具体的自残或自杀想法，因为患者是主动求医的，自知力存在，判断力较好，能叙述病史和有效的语言交流，认知及智能活动正常。 问题 诊断是什么？应该考虑其他哪些诊断？ 诊断 创伤后应激障碍（PTSD） 讨论 PTSD是以对重大生活事件产生病理性反应的一系列临床症状，包括警觉性增高、对事件的再现和回避行为为特征。按DSM-VI-TR分类标准，PTSD属于焦虑障碍范畴。 20多年前由临床医生对越南老兵首次描述，临床医生早就注意到有些人在经历战争事件后会出现严重躯体和心理反应，由此形成了“作战疲劳”和“士兵心境”的描述性术语。20多年来，随着临床和心理生物学对该病的认识，PTSD的应激源定义已被逐渐扩展。 研究证据不断表明：PTSD在普通人群中是最流行的精神障碍之一，大概仅次于成年人中的抑郁症、恐惧症和物质滥用的患病率。最新资料显示：12名成年人一生当中在某时点就有1人曾患有PTSD。对总人口的抽样调查数据显示，经受创伤性事件的人中，约有15%~24%的人会发生创伤后应激障碍。尽管男性更多的暴露于创伤事件，但PTSD发生率以女性更多见。 长期观察表明，男女终生患病率为1：2。女性PTSD的创伤性事件多为被强奸或性虐待，而男性则为经历战争或目睹创伤性事件。除了性别因素外，其他因素也会增加患创伤后应激障碍的风险，这些因素包括：以往有精神障碍史和创伤史（特别是在童年时），以及焦虑、抑郁、精神病或反社会人格障碍的家族史。本例患者有以下几个危险因素：女性、童年遭受性虐待、焦虑障碍和物质滥用的家族史。 以往曾推测PTSD是对重大应激源的一种自然反应，是正常应激反应的一种病态延伸过程。然而，最新研究证明：PTSD是对创伤异常适应的一种特殊类型，常伴有神经化学和神经解剖学的基础。需要指出的是：经历严重创伤事件的人，只有少部分人发生为PTSD。研究者特别注意到下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA）的功能可能失调，长期以来,人们认为HPA轴在应激反应中起着决定性作用。 Yehuda等人研究提示，PTSD的HPA轴可能处于超敏状态，作为典型的应激反应，患者的促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）升高，而肾上腺皮质激素的基础水平