特定小规模施设用自动火灾报知设备.docVIP

別記様式第１ 消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書 年　　　月　　　日　 田辺市消防長　殿 届 出 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　下記のとおり消防用設備等（特殊消防用設備等）の点検を実施したので、消防法第17条の３の３の規定に基づき報告します。 記 防火対象物 所在地 名称 用途 構造?規模 　　　　　　　造　　　地上　　　　　階　　　地下　　　　　階 床面積　　　　　　　　ｍ2　　　　延べ面積　　　　　　　　ｍ2 点検期間 　　　年　　月から　　年　　月まで（　　年　　月から　　年　　月まで） 消防用設備等（特殊消防用設備等）の種類等 点検票 別添のとおり 点　　　検　　　者 住所 社　　名 氏名 電話番号 点検資格 消　防設備士 種 類 等 交付知事 交付年月日 講習受講状況 交付番号 受 講 地 受講年月 甲?乙 種類 都道 府県 年　月　日 都道 府県 年　月 第号 消防設備点検資格者 種　　　　　　類 交付年月日 再 講 習 受 講 状 況 交付番号 受　　講　　年　　月 特?第１?第２種 年　月　日 年　　　　月 第号 ※受　付　欄 ※経　　過　　欄 ※備　　　　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 　　　２　点検者が複数の場合は、別記様式第３に記入し、添付すること。 　　　３　消防用設備等又は特殊消防用設備等ごとの点検票を添付すること。 　　　４　※印欄は、記入しないこと。 　　　５　点検期間のうち、消防用設備等と同時に特殊消防用設備等を点検する場合、その点検期間を（　）へ記入すること。 　　　６　住所、社名及び電話番号の欄は、点検者が会社（会社以外の法人に所属する場合は当該法人）に所属する場合には、当該所属する会社の住所、社名及び電話番号を記入すること。 別記様式第33　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（その１） 特 定 小 規 模 施 設 用 自 動 火 災 報 知 設 備 点 検 票 名称 防　火管理者 所在 立会者 点検種別 機器?総合 点検年月日 　　　年　 　月　 　日～　　　年　 　月　 　日 点検者 氏名 点検者 所属会社 社名　　　　　　　　　TEL 住所 製造者名 型式名 点　検　項　目 点　　検　　結　　果 措置内容 種別?容量等の内容 判定 不良内容 機　　　器　　　点　　　検 （内蔵型） 予備電源?非常電源 外形 表示 ※端　　子　　電　　圧 Ｖ ※切　　替　　装　　置 ※充　　電　　装　　置 ※結　　線　　接　　続 受　　信　　機　　?　　中　　継　　器 周囲の状況 外　　　　　　　　　　　形 表　　　　　　　　　　　示 警戒区域の表示装置 電圧計 Ｖ スイッチ類 ヒューズ類 Ａ ※継　 　　　電　　 　器 表示灯 通話装置 ※結　 　線　 　接　 　続 接　　　　　　　　　　　地 附属装置 ※火災表示等 蓄積式 アナログ式 二信号式 その他 ※注　　 意　　 表　　 示 回路導通 設定表示温度等 感知器作動等の表示 予備品等 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 　　　２　種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 　　　４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 　　　５　措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 　　　６　票中※印の欄は、自動試験機能を有するものにあっては記入不要。 別記様式第33　　　　　　　　　　　　　　　　　特定小規模施設用自動火災報知設備（その２） 感　　　　　　知　　　　　　器 外　　　　　　　　　　　形 警　戒　状　況 未警戒部分 感知区域 適応性 機能障害 ※熱感知器 スポット型 差動 定温（再） 熱アナログ ※煙感知器 スポット型 イオン 光電 アナログ ※炎感知器 赤外線　紫外線 ※多信号感知器?複合式感知器 遠隔試験機能を有する感知器 発　信　機 周囲の状況 外　　　　　　　　　　　形 表　　　　　　　　　　　示 押しボタン?送受話器 表示灯 音 響 装 置 外　　　　　　　　　　　形 取付状態 音圧等 鳴動方式 一斉 区分 相互 再鳴動 ※蓄　　　積　　　機　　　能 ※二　　信　　号　　機　　能 備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。 　　　２　種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 　　　３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場