2016年原发性肝癌放疗专家共识.doc

2016年原发性肝癌放疗共识 中华医学会放射肿瘤学分会 、中国生物医学工程学会精确放疗分会肝癌学组、消化系统肿瘤专家委员会、中国研究型医院学会放射肿瘤学分会肝癌学组 2015年我国原发性肝癌发病人数为46.6万人，死亡42.2万人，超过世界原发性肝癌发病总数的一半。为此，很多肝癌治疗相关学会都制订了原发性肝癌(主要是肝细胞肝癌)的诊治指南、共识或规范。原发性肝癌放疗已得到这些学会的认可，并写入指南、共识或规范。然而，这些指南、共识或规范，未对原发性肝癌放疗的系列问题展开详细阐述。本共识仅对原发性肝癌的放疗部分进行论述，不讨论其诊断及其他治疗方式。 本共识采用循证医学等级(见表1)，将证据级别和推荐强度相结合，证据级别可信度从高到低分为A、B、C，推荐强度从强到弱分为1和2。推荐强度主要考虑证据的质量、患者对治疗效果的关注程度、治疗方法的利弊和简便程度、治疗价格和资源获取等。  肝细胞肝癌 1.推荐： (1)肝细胞肝癌患者无论肿瘤位于何处，都可以考虑外放疗可能带来的好处，但肝功能为Child-Pugh C是肝内病灶放疗的相对禁忌；循证级别B1；(2)小肝细胞肝癌不宜手术切除者，SBRT与射频消融一样，作为不能手术的肝细胞肝癌的替代治疗手段；循证级别B1；(3)肝细胞肝癌窄切缘需要术后辅助放疗；循证级别B1；(4)对局限于肝内的肝细胞肝癌，接受介入栓塞化疗后有肿瘤残存者，外放疗可以补充介入治疗的不足，巩固疗效，延长患者生存期；循证级别B1；(5)肝细胞肝癌伴有门静脉或下腔静脉癌栓者，应给予外放疗；循证级别B1；(6)肝细胞肝癌肝外转移(淋巴结、骨、肾上腺、肺、脑转移等)，转移灶浸润、压迫导致的症状如疼痛、黄疸、咳嗽等，外放疗可以有效缓解症状，提高生存质量；循证级别B1；(7)肝功能为Child-Pugh A者，全肝耐受放疗剂量为28~30 Gy (常规分割)或23 Gy (4~8 Gy大分割)，V30≤60%；循证级别B1。 2.外放疗： (1)对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益 ①小肝癌的SBRT： 肝内肿瘤的SBRT主要针对小的肝细胞肝癌。日本Sanuki等报道185例直径5 cm的肝细胞肝癌接受SBRT，3年LC、OS率分别为91%、70%。我国报道的5年OS率为64%，与文献报道的小肝癌外科手术切除或肝移植的生存情况相似。美国报道224例不能手术切除的小肝细胞肝癌，其中161例接受射频消融，63例接受SBRT，回顾性分析显示射频消融和SBRT的1、2年OS率比较分别为70%、74%，和53%、46%，两组无显著差别。因此，SBRT可作为不宜手术切除小肝癌的替代治疗手段。 ②肝移植前的放疗： 符合肝移植适应证的肝细胞肝癌患者，原位肝移植是最有效的治疗手段。但由于肝脏供体数量有限，许多患者在较长的肝源等待过程中发生肿瘤进展，从而丧失最佳的治疗机会。因此，在肝源等待过程中的衔接治疗对延缓肿瘤进展就显得非常重要。美国Rochester大学医学中心和密西根William Beaumont医院报道了18例移植前接受SBRT的肝细胞肝癌患者，中位放疗剂量为50 Gy分10次，10例病灶出现病理性坏死，没有≥3级胃肠道反应和放射性肝损伤的发生；放疗后的中位肝源等待期为6.3个月，其中12例患者成功地接受了肝切除或肝移植术；术后中位随访期为19.6个月，所有患者均存活。关于肝癌肝移植前放疗，相似的报道还有很多。因此，SBRT是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益，应受到更多重视。 ③巩固肝内肿瘤的介入治疗效果： 临床资料证实，对局限于肝内的不能切除的肝细胞肝癌病灶，如果介入栓塞化疗(TACE)后碘油沉积不佳，结合外放疗可以提高疗效。尤其是肿块5 cm的病灶，TACE很难达到肿瘤完全缺血坏死。这是由于大的肿瘤存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的供血动脉完全栓塞，门静脉血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留，而残留的肿瘤细胞则是日后复发、转移的根源。因此，TACE结合放疗可以弥补单纯TACE的不足。国内回顾性资料显示TACE结合外放疗与单纯介入治疗的2、3年OS率分别为42.3%和26.5%、24.0%和11.1%(P=0.026)。韩国的回顾性研究显示，TACE结合外放疗与单纯TACE的2年OS率分别为36.8%和14.3%(P=0.001)。综合国内外的相关报道，TACE联合外放疗的肝细胞癌患者2年OS率为50%~60%，3年OS率较单纯TACE提高10%~28%。 ④伴门静脉或下腔静脉癌栓接受外放疗： 伴有静脉癌栓的肝细胞肝癌患者预后很差，中位自然生存期仅3~4个月。肝细胞肝癌伴门静脉或下腔静脉癌栓的回顾性分析，比较同期接受与不接受放疗患者的中位生存期，我