2017年医师执业注册申请审核表、体检表、聘用证明.doc

《医师执业注册申请审核表》 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 专业技术职务任职资格 身份证号 所学系、专业 学 历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写） 申请执业级别 申请执业类别 申请执业 范围 申请执业机构名称 机构登记号 申请执业机构地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构执业时间 本人意见 申请人签字： 年 月 日 拟执业机构 意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日 与拟执业机构聘用（劳动）合同附本 卫生计生行政部门意见 执业级别： 意 见： 执业类别： 执业范围： 负责人： 执业地点： 印章 年 月 日 山 东 省 医 师 执 业 注 册 健 康 体 检 表 二〇〇 年 月 日 山东省卫生厅制 姓 名: 性 别: 照 片 出生年月: 民 族: 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 地 址： 邮 编： 联系电话： 承检医院： 注：本页内容由申请注册本人填写； 承检医院需在体检着照片上盖医院公章。 基本情 况及主 要病史 体重： kg 身高： cm 血压： kpa 心率： 次/分 脉搏： 次/分 药物史： 嗜好： 家族或遗传病史： 既往病史： 医师意见： 医师签名： 内 科 心： 肺： 肝： 胆： 脾： 胃： 肾： 精神、神经： 医师意见（初步诊断）： 医师签名： 外 科 头颈： 淋巴结： 四