医保医师管理办法文件.docVIP

医疗保险定岗医师管理办法 根据北京市基本医疗保险相关政策和法规，为进一步规范医疗保险定岗医 师的医疗行为， 更好地维护参保人员的合法权益， 建立和谐的医、 保、患关系， 结合本院的实际情况，特制定本管理办法。 1. 加强组织管理，大力宣传医保相关政策，完善规章制度。提高医务人员对 医疗费用总量控制的理解和控制医疗费用不合理增长的意识。 2. 认真核对参保人员《医疗保险证》 、《医疗保险病历》等相关资料，对冒名就 医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报医保办，杜绝骗保行为，确保基 金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、 合理用药，杜绝超范围检查、治疗。 3. 门诊开药必须遵守以下规范： （1） 急性疾病不超过 3 天量。 （2） 慢性疾病不超过 7 天量。 （3） 行动不便者不超过两周量。慢性病行动不便的患者，家属代取药挂 号时，需同时出示患者身份证。 （4） 患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、 癌症、脑血管病、前列腺肥大十种疾病，为保持病情稳定，需长期 服用的同一类药物，不超过 30天的药量。 4. 严格遵守目录外用药、诊疗项目等政策规定，严格执行病人（或家属）告知 制度、签字同意制度和门诊规定病种用药及住院病人出院带药的规定。 5. 坚持首诊负责制，执行逐级转诊制度，不得诊断升级，不得推诿拒收危重病 人，不得以各种借口使参保人员提前或延迟出入院。 6. 严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院治疗。不 得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。积极推进临床路径工作，减少住院 日与住院费用。 7. 医保病历记录及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详细、完整的记录 各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检查化验报告单齐全。 8. 专人负责医保病历、处方检查，定期召开全体临床医生及相关人员会议，进 行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时反馈信息，分析原 因，认真纠正。 9. 对于违反医保规定的医疗行为，严格按照医院相关规章制度给予相应的处 理。每月对医保违规处方进行公示；对一个月内拒付 3 人次以上的，通知科主 任和当事人约谈；连续被约谈两个月的医生，停一周处方权；拒付费用由医师 个人承担，每笔拒付另加罚 50 元。 10. 进一步完善 HIS 系统，保证数据上传及时、准确。加强与医保中心的沟通， 发现问题，及时与医保中心联系，妥善解决。