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医院等级评审自查情况及整改计划表 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织 评审标准 评审要点 现在情况及 存在的主要差距 整改 措施及建议 整改 完成时间 整改责任部门及责任人 4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 4．1．1．1 有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。 ★ 院级 ○ 科级 质控科 【Ｃ】 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。★ 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。★ 院级 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1.院领导按分工