血胸脓胸的外科治疗资料教程.pptVIP

血胸、脓胸的外科治疗 ;;血胸的病理生理;;多数情况，胸内出血不凝固 如果胸内出血较快且量多，胸膜去纤维蛋白作用不完全，积血就可发生凝固而成为凝固性血胸。 凝固性血胸经过3天以后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀，称为纤维胸。 5～6周以后，逐渐有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化，成为机化血胸。 ; 小量血胸指胸腔积血量在500毫升以下，病人无明显症状和体征。X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。 中量血胸积血量500～1500毫升，病人可有内出血的症状，如面色苍白，呼吸困难，脉细而弱，血压下降等。查体发现伤侧呼吸运动减弱，下胸部叩诊浊音，呼吸音明显减弱，X线检查可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5厘米。 大量血胸积血量在1500毫升以上， 病人表现有较严重的呼吸与循环 功能障碍和休克症状。查体可见 伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙 变平，胸壁饱满，气管移向对侧， 叩诊为浊实音，呼吸音明显减弱 以至消失。X线检查可见胸腔积 液超过肺门平面甚至全血胸。 ; 临床处理注意事项： 血胸合并气胸同时表现有气胸的症状和体征，X线胸片上积血的上缘为液平面而非弧形阴影； 重症病人而只能于卧位进行X线检查时小量血胸常被遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，判断难以准确。 诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有确诊价值。诊断时应注意与肺不张、膈肌破裂、以及伤前就已存在的胸腔积液等相鉴别。 应警惕迟发性血胸的发生，即在伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸），有报道发生率为11．2%。迟发性血胸的积血量亦可达中、大量。 ;下列情况应考虑为进行性血胸：;进行性血胸是急诊手术指针 ;血胸的治疗旨在：;; 脓 胸;急性脓胸;; 治疗????急性脓胸的治疗原则包括控制感染、排除脓液、全身支持治疗三个方面。 控制感染：根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。 排除脓液：是脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可???穿刺及胸腔内注入抗菌素治疗，多可获得满意效果。年龄再大的患者，应尽早施行胸腔闭式引流，排尽脓液。 全身支持治疗：应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。必要时静脉补液并输血。;胸腔引流方式 肋间引流：引流的正确部位为脓腔的最低处,一般为腋后线第7肋间,如为包裹性,引流前应在X线或超声下定好位.肋床引流：局麻下切开肋间或切除3～5厘米长一段肋骨,穿刺抽得脓汁后切开骨膜及壁层胸膜,以手指伸入脓腔确定部位合适后,置入引流管深约3cm为宜,紧密缝合引流管周围软组织及皮肤防止漏气. 术后定期行X线检查,随时调整胸引管;保证引流通畅,鼓励病人多下地活动.每日记录引流量以资比较.如脓汁粘稠,可经引流管壁 打洞向管腔内另置入一口径2～4毫米的细塑料管达脓 腔内进行冲洗.引流两周后可用无菌生理盐水测量脓腔,以后每周 一次,待脓腔缩小至50毫升以下时即可剪断引流管 改为开放引流,至脓腔缩到10毫升左右即可更换细 管,逐步剪短直至完全愈合.;慢性脓胸; 病因学 急性脓胸治疗不及时或处理不当急性脓胸期间选用抗生素不恰当,或引流管的位置高低,深浅不合适,管径过细或者引流管有扭曲及堵塞,引流不畅,均可形成慢性脓胸. 胸腔内异物残留 外伤后如果有异物,如金属碎片,骨片,衣服碎条等残留在胸腔内,或手术后异物等残留,则脓胸很难治愈. 原发疾病未能治愈继发于肺脓肿,支气管瘘,食管瘘,肝脓肿,膈下脓肿,脊椎骨髓炎等疾病,在原发病变未治愈之前,脓胸也很难治愈,形成慢性脓胸.;治疗：慢性脓胸多需手术治疗 原则：清除异物,消灭脓腔,尽可能多的保存和恢复肺功能. 术前准备：适当补充营养,纠正低蛋白和贫血,少量多次输血,增强肌体抵抗力,选用有效抗生素,控制感染. 改进引流方式,充分引流脓液 待全身中毒症状减轻,肺恢复膨胀,脓腔缩小或闭合,脓胸可痊愈. 如脓腔不能闭合消失,充分引流也是手术根治的必要准备. 慢性脓胸的脓腔引流要求 位置要合适 要选在脓腔的低位,但又不能过低,以免脓腔稍缩小就将引流管口堵塞,影响进一步引流. 引流管口径要足够大 内径要达1～1.5cm,深入脓腔约2～3cm. 慢性脓胸时肋间隙已缩窄,因此, 需切开肋床行胸腔闭式引流，以保证引流管不被肋骨压瘪,保持引流通畅,也不致引起过重的疼痛.;慢性脓胸手术方式;慢性包裹性脓胸手术治疗; 胸膜全肺切除术慢性脓胸合并广泛肺内疾病如结核空洞,支气管扩张或支气管狭窄等时,胸膜剥脱术,胸廓成形术均不适用,反