心血管疾病的新进展.docVIP

心血管疾病的新进展 中国心血管杂志2007年6月第12卷第3期 ? 专家讲座? 心血管疾病的新进展 AugustusO.Grant,刘德平. 中图分类号:R54文献标识码:A文章编号:1007—5410(2007)O3一O161一O4 近年来,对过去和即将发生的心血管疾病流行情况,我 们应对的重点在如何预防死亡,减少急性事件患者的致残 率,以及预防复发,大体上处于学术层面.心血管领域的显 着特点是绝大部分的治疗都基于严格的大规模临床对照试 验;而不是某个着名的专家提出采取某种新的治疗措施.我 们在选择综述范围时,主要聚焦于这些治疗所依托的临床对 照试验,并涵盖那些正在计划的或正在进行的重要试验. 1心律失常的诊断和治疗 猝死仍然是冠心病患者最常见的表现.既往有心肌梗 死(MI)和左室射血分数低(LVEF,%30),或既往有室性 心动过速(VT)的患者易发生猝死.尽管这些高危患者发生 猝死的风险高,但人群总数却很小.绝大部分的猝死发生在 数量众多,没有这些危险因素的人群.1986年以前,抗心律 失常药物是治疗VT或心室颤动(VF)的主要手段,但患者 需进行一系列电生理检查,住院时间长,费用高,且结果并不 理想. 1986年美国FDA批准了植入性心脏转复除颤器(ICD) 治疗VT或VF.严格的临床试验证实,ICD是一级预防和 二级预防VT/VF患者猝死的有效手段.MADIT试验确立 了ICD在防止VT/VF复发中的地位[1].该研究共入选 196例患者,这些患者既往有MI,纽约心功能分级(NYHA) I～III级,无症状性非持续性VT,随机分为ICD治疗组 (一95)和常规药物治疗组(:101).结果显示,ICD组总 死亡率下降64.然而,在治疗策略上仍存在着严峻的挑 战.LVEF仍是MI后患者植入ICD的重要标准,但LVEF 测定的准确性较差.如超声心动图是测量LVEF最广泛的 方法,但其日间变异达4～8,且每植入ll台ICD才能 挽救一条生命.筛选高危患者的方法如T波电交替的研究 正在进行中.因心室起搏可导致心力衰竭发生率增加,所以 作者单位:1.心脏科,杜克大学医学中心,Durham,NC27710,USA 2.心内科,卫生部北京医院,100730北京 作者简介:AugustusO.Grant,博士,杜克大学医学中心教授,美国 心脏病协会(AHA)前主席. 基础起搏频率设置的比较低.Moss等进行了一项随机试验 (MADITII),对有MI病史,LVEF%30,无室性心律失常 的患者植入ICD_1].742例患者植入了ICD,490例进行常 规药物治疗.随访2O个月,植入ICD组总死亡率降低了 41.该试验排除了3周前发生急性心肌梗死(AMI)或 2～3个月前行冠状动脉旁路移植(CABG)或经皮冠状动脉 介入术(PCI)的患者.而这些患者都是猝死的高危人群. AMI后ICD植入试验(DINAMIT)是比较ICD治疗(,2— 332)和非ICD治疗(,2—342)AMI后6～40d患者的开放式 随机对照试验_2].其他纳入标准包括LVEF≤35,心率变 异性下降.ICD植入并未使总生存率受益.ICD治疗组心 律失常死亡率的下降被增高的非心律失常死亡率所抵消. 心脏猝死一心力衰竭研究(SCD-HeFT)比较了ICD(n= 829),胺碘酮(,2—845)和安慰剂(,2:847)对NYHAII～III 级,LVEF~lt;35的患者猝死的预防作用[3].胺碘酮与安慰 剂疗效相仿,而ICD治疗则使总死亡率降低23. 中至重度心力衰竭患者常有心室传导延缓和房室传导 延长.心室传导延缓在左束支阻滞(LBBB)更常见.传导延 缓导致室间隔收缩提前,外侧壁收缩延迟.同步收缩障碍会 导致泵功能下降,传导延缓可能导致二尖瓣返流.长期的心 脏非同步收缩会导致心脏电生理和结构重建.再同步治疗 (cRT)兴奋右室尖部和左室侧壁可使心脏收缩再同步,使心 力衰竭症状得以改善.左心室侧壁电极通过冠状窦放置,位 置的确定也经历了显着的学习曲线.目前CRT治疗的纳入 标准:(1)NYHAIII级或IV级;(2)LVEFlt;35;(3) QRS波群gt;120Ills.根据这些标准,仅约7O患者再同步 治疗效果较好.近来的研究表明,心室同步障碍可能并不以 QRS波群时限延长为表现].组织多普勒超声心动图对 于识别心室同步障碍更为敏感.最近两个研究证实了其预 测CRT反应的价值. 心房颤动(AF)的患病率随增龄逐渐升高,5O～59岁人 群中为0.5,70岁以上的老年人中约1O.随着人口老龄 化,AF的患病率可能在将来的2O年里成倍增加.AF的主 要治疗目标:减轻症状,预防血栓一栓塞并发症,预防心动过 速诱发的心肌病.通过控制心室率和保持正常的窦性节律 来达到前