诊断方法与病历书写培训讲学.pptVIP

完整住院病历的书写要求及具体内容 12．脊柱及四肢 　　（1）?脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。 　　（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。 13．神经系统 　　（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。 　　（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。 　　（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。 　　（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。 完整住院病历的书写要求及具体内容 14．专科情况 　　记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点）。 　　 实验室及器械检查 　　记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。 摘　要 　　将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。 完整住院病历的书写要求及具体内容 初步诊断 　　写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 入院诊断 　　入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。 记录审阅者签名 　　签名应写在病历最后的右下方。签名上方划一条斜线，以便上级医师审阅、修改后签名。 入院记录的书写要求及内容： 3.入院记录的要求及内容。入院记录的内容与住院病历大致相同，是完整病历的缩影，是较为详细的摘要，应能反映疾病的概况和要点。其内容如下： ??? (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。??? (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 病历书写的基本要求 7.病历书写应当一律用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但不得用化学分子式。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 8.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类（ICD—10）》的规范要求。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。 病历书写的基本要求 9.各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写。急诊、抢救病人必须注明时、分，采用24小时制和国际记录方式。如：2005年7月20日下午3点8分，可写成2005-07-20,15：08。 10、各种表格栏必须按项认真填写，无内容者划“/”或“－”。每张记录用纸均须完整填写楣栏（姓名、住院号、床号、科别）及页码。 11.各项记录结束时必须在右下角签全名，并做到清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 病历书写的基本要求 12.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 13.规范使用汉字，简化字、异体字以《新华字典》为准，不得杜撰，消灭错别字。 双位以上的数字一律用阿拉伯数字，一位数字一律用汉字。 14.度量单位必须用法定计量单位。 15.使用表格式病历必须基本符合住院病历格式的内容和要求，并经市卫生行政部门审批，省卫生行政部门备案。 病历书写的基本要求 16.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 医疗性美容应由患者本人或监护人签字。 病历书写的基本要求 门（急）诊病历的书写要求及内容 1. 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。2. 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。??? 门诊手册封面内容应当包括患