平安雇主责任保险(A条款)投保单.pdfVIP

平安雇主责任保险（A条款）投保单 投保须知： 1、本投保单和《平安雇主责任保险A条款》及附加条款是保险合同的组成部分，请您仔细阅读《平安雇主责任保险A条款》及附加条款，特别注意有关 责任免除、投保人、被保险人义务的规定。 2、请您如实填写投保单，如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，本公司有权解除保险合同或不承担保险责任，对已支付的赔款，本公司有权要求退 还。 3、请您按本保险合同的约定及时交纳保险费。 投保人信息 是否同被保险人： □是 □否 （投保人同被保险人时可不填写重复的投保人资料） 投保情况 □新投保业务 □续保业务（上年保单号： ） 名称 投保人 证件类型 □组织机构代码证 □税务登记证 □工商登记证 □营业执照注册号 □其他 证件号码 通讯地址 联系电话 被保险人信息 企业成立时间： （年份） 名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 被保险人 工作区域 行业类型 雇员总人数 投保雇员人数 证件类型 □组织机构代码证 □税务登记证 □工商登记证 □营业执照注册号 □其他 证件号码 近三年的损失记录 （时间、原因、损失金额） 投保信息 保险期间 自 年 月 日 时 起至 年 月 日 时止 每人死亡 死亡 合计死亡 每人意外医疗 意外医疗 合计意外 雇员工种 人数 赔偿限额 赔偿费率 赔偿保费 费用赔偿限额 费用费率 医疗费用保费 每次事故 赔偿限额 赔偿限额 累计 赔偿限额 是否记名投保 □是 □否 附加险 投保人可以选择投保以下附加险，并按照费率表缴纳附加险保费 □非列明方式承保附加险 □临时出境工作附加险 □申报工资附加险 每次事故赔偿限额 保费 保费 保费 是否投保其它险种 □工伤保险，参保比例 □团体人身意外（或医疗）保险 □其它意外险或者健康险（ ） 总保险费 （大写）：