给水装置工事申请书-深川-北海道深川.doc

地下水併用の場合、下記の場所でどちらの水を使うか○で囲んでください。 台所 水道 地下水等 洗面所 水道 地下水等 風呂 水道 地下水等 トイレ 水道 地下水等 その他（　　　　　） 水道 地下水等 （　　　　　） 水道 地下水等 （　　　　　） 水道 地下水等 ※水道管と地下水等の管を接続することは違法であり、使用者又は所有者に５万円以下の過料を課すことがあります。 (深川市水道事業給水条例第４４条の２第３項) また、上記の工事を施工した指定工事業者は指定取消となります。 (深川市指定給水装置工事事業者規定第８条第５項) 例）バルブ操作のみによって水道と地下水等の使い分けが出来るものは違法となりますので、どちらかを切り離す必要があります。 利害関係承諾書 この申請書の給水装置を私所有の土地に設置することを承諾する。 住所 氏名 ? この申請書の給水装置を私所有の家屋に設置することを承諾する。 住所 氏名 ? この申請書の給水装置を私所有の給水管から分岐引用することを承諾する。 住所 氏名 ? この申請の申請者が給水を使用しなくなった、または給水が不要になった場合、この申請書に記載の申請者の責任において撤去する事を条件に下記の承諾書に署名捺印する。 利害関係者が変わった場合は、承諾書を取り直す必要があります。 eq \o\ad(調定番号,　　　　　　　) メーター番号 決 裁 課長 主幹 課長補佐 工務係長 主査 工務係 業務係 申 請 完 成 給 水 装 置 工 事 申 請 書 受付 番号 新設?臨時?改造?撤去 第号 審査 平成　　年　　月　　日 完成 平成　　年　　月　　日 深川市長 山　下　　貴　史 様 平 成 年 月 日 住 所 申 請 者 氏 名 ? 電 話 － － 深川市水道事業給水条例に基づき、次のとおり給水装置工事の申請をします。 装 置 場 所 深 川 市 給水装置 所有者 給水装置 使用者 用途 家?営?臨?団 工事種別 新設?臨時?改造?撤去 量水器口径 (メーター) コード長さ φ１３?φ２０?φ２５?φ ?φ　 (10ｍ以下?15ｍ?20ｍ?25ｍ?30ｍ?35ｍ) 量水器個数 (メーター) 個 公道部分工事 有（φ　　　）?　無 道路占用 国道?道道?市道?なし 公道部分 工事費支払者 住所 氏名 ? 電話 － － 指定給水装置 工事事業者 住所 氏名 ? 給水装置工事主任技術者 氏 名 ? 免状の交付番号 地下水等の併用 水道のみ　?　地下水等併用（併用の場合は裏面記入） ※ 公道部分工事に関しては、市に依頼いたします。