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                船舶事故案例分析;      三、2001年沪东中华7.17特大事故;           朱镕基总理、李岚清副总理、曾庆红等领导对此都十分关注或作出批示。
          上海市委、市政府主要领导先后到现场,并出动了250名消防官兵、设立绿色通道,组织抢救工作;出动600名警力维持沪东厂及周边秩序。
          国家安监局、国防科工委、中船集团有关领导都在当晚到达现场,成立了以闪淳昌为组长、蒋以任、张广钦为副组长的事故调查组。;事故现场;抢救情景;;;;;死亡惨状;            600吨龙门起重机结构由主梁、刚性腿、柔性腿、行走机构等组成。 主要参数:
       轨距170米,主梁底面至轨面的高度77米,主梁高度10.5米,主梁总长度186米,主梁(含上、下小车)重约3050吨。
           安装方式:以龙门起重机已安装的刚性腿(含行走机构、主梁17#分段的总成,高87米、重900多吨、迎风面积1300平方米,由4根缆风绳固定。)与塔架分别作为液压提升装置的承重支架,采用同济大学的计算机控制液压千斤顶同步提升的工艺技术,将主梁整体提升安装。;         施工合同单位情况
         甲方:沪东造船厂于2000年9月将工程发包给以下单位。
         乙方:上海电力建筑工程公司(隶属于国家电力公司上海电力建设公司)
        负责吊装、安全、技术、质量等工作;        
         丙方:上海建设机器人工程技术研究中心(简称机器人中心)
           负责液压提升设备的配备、布置,操作、实施液压提升工作。;
         丁方:上海东新科技发展公司(沪东厂的三产公司)
         负责与甲方协调,为乙方、丙方施工提供便利条件。
            2001年4月,电建公司与陈春平(包工头,以上海大力神建筑工程公司名义)以“包清工”的方式签订劳务合同。事实上在现场承担施工的人员主要是陈春平从江苏溧阳市招用的25名农民工。
;        一、起重机吊装过程及事故发生经过
       (一)、起重机吊装过程
           2001年4月19日,电建公司进入现场开始进行龙门起重机结构吊装工程,6月16日完成了刚性腿整体吊装竖立工作。
          2001年7月12日,机器人中心进行主梁预提升:通过60%—100%负荷分步加载测试后,确??主梁质量良好,塔架应力小于允许应力。
          2001年7月13日,机器人中心将主梁提升离地面,然后分阶段逐步提升。
         ;        至7月16日19时,主梁被提升至47.6米高度。此时,主梁上的小车与刚性腿内侧缆风绳相碰,阻碍继续提升。电建公司现场指挥张海平考虑天色已晚,决定停止作业,在征询了机器人中心乌建中(教授,机器人中心现场负责人)意见后,给陈春平留下书面工作安排,明确17日早晨放松刚性腿内侧缆风绳,为机器人中心8时继续提升主梁做好准备。
;       (二)事故发生过程
          7月17日7时,施工人员根据张海平的布置,通过陆侧(远离黄浦江一侧)和江侧(靠近黄浦江一侧)卷扬机先后调整刚性腿的内、外两侧缆风绳,测量员通过经纬仪检测刚性腿顶部的基准靶面标志,并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆风绳作业(调整时,基准靶标志内外允许摆动20毫米)。
           放缆时,先放松陆侧内缆风绳,当刚性腿出现外偏时,通过调松陆侧外缆风绳减小(刚性腿)外侧拉力进行修偏,直到恢复至原状态。经过10余次放松及调整后,陆侧内缆风绳处于完全松驰状态,并已被推出上小车机房顶棚。
            ;        此后,又以相同方法和相近次数,将江侧内缆风绳放松调整至完全松驰状态.约7时55分,当地面人员正要通知上面操作人员推移江侧内缆风绳时,测量员发现基准标志逐步外移,并逸出经纬仪观察范围,现场人员也发现刚性腿不断向外倾斜,一瞬间,“嘭”巨响,刚性腿倾覆,拉动主梁横向平移并坠落,另一端塔架也随之倾倒。
;          二、事故的直接原因分析
         (一)、技术组从7月18日—22日,通过查阅资料、现场勘察、计算分析等深入细致的工作,在22日晚向领导小组会议汇报调查意见:
          1、通过实地勘察否定了以下原因:
          拉刚性腿内侧缆风绳的吊耳撕裂,造成刚性腿向外倾覆;
           提升主梁的钢丝绳断裂造成失衡、垮塌;
           刚性腿支撑地基塌陷,造成垮塌等等。;            2、技术组认为:“在没有采取任何安全措施的情况下,将刚性腿内侧两根缆风绳完全放松处于松弛
                
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