急性心肌梗死病例模板.docxVIP

姓名： 性别：男  年龄： 60  岁 主诉：持续胸痛 4 小时。 现病史：患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛， 疼痛部位以心前区为主，疼痛范围约手掌大小， 呈压榨样疼痛，伴全身大汗、心悸、肩背部及咽喉部放射痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气短、乏力，无咳 嗽、咳痰、咯血，自服“速效救心丸”后症状无缓解，急来本院，门诊行心电图检查示“急性下壁心肌梗死”，以“急性下壁心肌梗死”收住我科。患者自发病以来，精神紧张，未进饮食，小便正常，未排大便。 既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病、肝炎、结核等病史，否认外伤、手术、输血史，否认药物及食物过敏史，否认有害物质及特殊理化毒物接触史，预防接种史不详。 个人史：出生于本地，无长期外地居住史， 无烟酒等不良嗜好。体格检查：体温： 36.5 ℃，呼吸： 18 次/ 分，脉搏： 85 次/ 分， 血压： 120 / 80mmHg，发育营养正常，平车推入病室，自主体位，查 体合作。神志清楚，皮肤粘膜正常， 浅表淋巴结未触及肿大， 五官正，口唇无发绀，无颈静脉怒张，胸廊对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿 啰音，叩诊心界不大，心率 85 次/ 分，听心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4m V,T 波倒置。 初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 诊断依据： 1. 患者老年男性。主因持续胸痛 4 小时入院。 体格检查：脉搏： 85 次/ 分，血压： 120 / 80mmHg，余查体未见阳性体征。 辅助检查：心电图示Ⅱ、Ⅲ、 aVF 导联 ST 段抬高约 0.2-0.4m V,T 波倒置。 鉴别诊断： 1. 心绞痛：该病可因劳力、情绪激动、受寒等原因 引起胸痛，多见于中下段胸骨后，可呈压迫、发闷或紧缩性，疼痛程 度较急性心肌梗死轻，胸痛时间短多为  1-5  分钟或  15 分钟以内，含 服硝酸甘油胸痛可显著缓解。心绞痛发作时心电图可见  ST  段压低， 症状消失后恢复，可有  T 波倒置。 主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别， 可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状， 二维超声心动图检查、 X线、胸主动脉 CTA或 MRA有助于诊断。 急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，但 有右心负荷急剧增加的表现如发绀、 肺动脉瓣区第二心音亢进、 颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。常有低氧血症，核素肺通气 - 灌注扫描异常，肺动脉 CTA可检测出肺动脉大分支血管的栓塞。 急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石 症等，均有上腹部疼痛， 可能伴有休克。 仔细询问病史、作体格检查、 心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。 急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期既有心包摩擦音， 后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失， 全身症状一般不如急性心梗严重，心电图除aVR 外，其余导联均有 ST段弓背向下的抬高， T 波倒置，无异常 Q波出现。 诊疗计划：心电、血压、呼吸监护，同时予解除疼痛，扩冠，抗血小 板，抗凝，营养心肌，调脂等对症治疗，完善相关辅助检查，准备行 冠状动脉造影检查，必要时行支架植入术治疗。 ( 小王医生 2016)