急性胃肠炎病历.docxVIP

医 院 住 院 病 案 内 科 ： 床 住院号： 姓 名： 性 别： 女 病案号： 年 龄： 52 岁 婚 况： 已婚 职 业：农民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭住址或单位： 邮 编： 402260 入院时间： /8/30 1Am 病史采集时间： /8/30 1Am 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊： 主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便 30＋ 分钟。 ＋ 现病史：患者于入院前 30 分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水 样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩 背部疼痛、无转移 , 无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、 肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来 解黄色稀水样大便 6 次 , 非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2 次，量约 120g/ 次。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。 其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它 不良嗜好。 23 岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月 经史 14 岁 4 6 50 岁 ，家族中无 28 30 传染病及遗传病史。 - 1 - 市中医院 程记录单 内科 床 姓名： №： 体 格 检 查 T36.5 oc P86 次 /分 R26 次 /分 BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无 充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约 0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无 充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发 感，语颤无增强及减弱， 叩诊呈清音， 肺下界和肝浊音界正常， 双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿罗音。 心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧 1 厘米处，未扪及震颤，心率 86 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动 波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音 10— 14 次 /分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查：随机血糖： 7.3mmol/L ；血分析示： WBC13.6 × 109 12 /L , Hb ： /L ，RBC： 3.95 × 10 9 117g/L ,HCT:345L/L ；PLT： 323×10 /L,L ： 20.8 ％， M： 4.9 ％， G： 74.3 ％；大便常规 +隐血示： 黄色水样便，镜检 WBC0 一 2/HP,未找到虫卵 ,隐血 :阳性；电解质： K＋ 3.41mmol/L, CL -112mmol/L 。 入院诊断： 中医诊断：泄泻 食滞肠胃 西医诊断：急性胃肠炎 - 2 - 市中医院 程记录单 内科 床 姓名： №： 首次病程记录 年 8 月 30 日 10Am ，女， 52 岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便 30＋分钟。”于年 8 月 30 日 1Am 入院。病史特 点如下： 1、 老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史； ＋ 2、于入院前 30 分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便， 伴恶心、 呕吐，粪便内有少量未消化食物， 便后疼痛有所缓解， 疼痛无阵发性加剧， 无肩背部疼痛、无转移 , 无粘液脓血，无其它不适。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。 自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便 6 次 , 非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2 次，量约 120g/ 次。 3、查体： T36.5 oc， P86 次 /分， R25 次/分， BP120/80mmHg ，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异 常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音 10— 14 次/ 分。生理反射存在，病理征 未