20.病历书写-诊断学.pptVIP

第六篇 病历书写 教学内容 病历编写基本要求 住院病历的格式及项目 病历重要性 病历在临床诊断疾病、教学、科研、法律依据等方面具有重要意义。 第一章 病历书写的基本规则和要求 一 内容真实、书写及时 问诊认真仔细，查体全面细致，分析辨证客观，判断正确科学 1.内容客观真实、准确完整、重点突出、层次分明 2.门诊病历及时书写,急诊病历接诊同时或处置完成后及时书写。 住院病历应于次日上级医师查房前完成,最迟24小时内. 危急病历及时完成,抢救者应在结束后6小时内补记.注明抢救时 间和补记时间,详细记录患者初始生命状态和抢救过程及向亲属 告知的重要事项.尸检? 3.各项记录应注明时间：年,月,日,时,分,采用24h制和国际记录 方式，如：2011-07-06，15：08 二格式规范,项目完整 1.各种表格必填写，无内容划 “ / ”或“ - ” . 每张记录纸填写楣栏(姓名,住院号,科别,床号)及页码 凡药物过敏者,病历中红笔注明过敏药名称. 2.度量衡单位采用法定计量单位. 要全面,各项填全,不可遗漏. 3.检查报告单检验报告单分类叠瓦状贴齐. 三 描述精练,用词恰当 1.按《新华字典》规范用字，