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- 2019-10-16 发布于江西
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太极医道问诊单
请详细填写下列条目——
QQ昵称： 性别： 生辰：
籍贯：
婚否： 职业：
身高：
体型（胖或瘦）：
体重： 腰围： 肤色：
精神状态：
情志情况：
饮食爱好（烟、酒、茶，水果）：
口干、饮水情况：（喜饮冷、热）
睡眠情况（睡觉时间，有无发热等）：
大小便情况（具体）：
房事：
手淫习惯（有或无）：
遗精：
月经：
带证：
主要症状：
发病经过：
西医病名：不知道
是否长期用过激素：
是否大量用过消炎药：
是否做过内脏手术：
有无输液情况（具体多少）：
发病前有无病史及平时感觉不舒服的症状（有，请说明）：
2、请选择下列部位身体状态—— 脉（左右情况）：
面色：
眼：
舌：（前、中、后、两边，有无腻苔） 齿：
耳：
鼻：
咽：
头：
手：
足：
注意：
1、服药期间忌食生冷油腻食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责）。 2、服药如出现排病反应不要惊慌，可以延长服药间隔时间。（或等反应完身体舒适后再继续服药。
3、如换方三次仍无明显效果，请到其他诊室询问，不要耽误病情。
4、谨遵准则皆无妄，严守清规应有缘！ 说明：心不诚者请勿进，咨询室只对有缘人。本处开的方药，请一律按照老师要求煎服。服药期间严禁服用其他药物，方药严禁泡置。
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