中医护理文件书写规范汇总.pptVIP

交班报告附录 （1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。 （2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况及肢端末梢血运皮温及感觉情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。 （3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。 （4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。 （5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。 6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 　 2 3 药物过敏试验结果应使用红笔填写（+）、(-)，并分别签全名(执行护士/看结果护士)。 临时期医嘱单 临时医嘱单写错或特殊原因需取消时，不得涂改，应由医生用红笔在医嘱的起始与结尾处用红笔标注“取消”字样并签全名，每页取消不超3处。临时即刻医嘱要在医嘱开出时间的10min内执行。 临时医嘱由医生执行的应由执行医生签名。 1 有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签