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中国人民财产保险保险股份有限公司 人身意外伤害保险金给付申请书 档案编号： 立案编号： 重要提示：请您如实填写以下内容，任何虚假、欺诈行为，均可能成为保险人拒绝赔偿的依据。 保单号： 投保险种： 申 请 人 姓 名 是被保险人的： 电话 证件名称 证件号码 联系地址 出 险 人 姓 名 是 □被保险人 □连带被保险人 性别 证件名称 证件号码 出险时间 出险原因 出险地点 出 险 经 过 及 结 果 填写说明：（1）简述出险经过及结果；（2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、起始日期等；（3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司持有保险合同、给付申请等情况。 你公司已将有关索赔的注意事项对我进行了告知。现按照保险合同的约定，向你公司提出给付申请。 本人郑重声明：以上所填写的内容和你公司提交的索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒。如有虚假、欺诈行为愿意承担由此产生的所有法律责任。 申请人签名： 日期： 年 月 日 受理人： 代码： 受理日期： 年 月 日 注：1、单位投保：A、投保单位作为索赔申请人的，应由被保险人或其受益人、继承人代表签字确认，同一事故造成多个被保险人伤亡的，须分别填写；核实并保留提供足以证明来处理事故的人是被保险人的受益人、继承人、亲戚的复印件。B、被保险人、受益人、继承人代表作为索赔申请人，保险金给付通知书须盖投保单位公章；索赔申请人应在保险金给付申请书上注明联系方式。2、无论单位或个人投保，对继承人作为索赔申请人的，继承人人涉及一人以上的必须由一名继承人全权输索赔事宜，该继承人是已经所有继承人认可的委托人（并提供所有继承人签字确认的推荐继承人代表的推荐材料和全权输索赔事宜的委托书及提供每一继承人是被保险人的继承人的有效证明材料）。3、签署并亲笔签字确认的内容为：全权委托其输该保单项下的索赔事宜和领取保险赔款或给付金。