病例讨论低钾血症1例.pptVIP

　　　　病例讨论 　　　　 ★低钾血症1例 　　　　一般资料 ? 男性患者，４１岁，体重６１kg，主 因无诱因腹泻入院．(504286) ?患者缘于2004年1月无诱因出现腹泻，为水样便，2～4次／日，间断服用氟哌酸以及中药治疗，多次反复，于8月5日在当地医院Ｂ超发现腹膜后肿瘤，遂就诊于我院． 　? ＣＴ显示一直径5cm的腹膜后肿瘤． ?心电图示:窦速,不正常ST,1度房室传导阻滞． 　　　术前治疗 　?腹泻　 　?低钾血症　　　 入院后化验检查发现血钾低最低至1.94mmol/l，行补钾治疗，效果欠佳，血钾一直在　3mmol/l以下， 补钾量从3g/日逐渐增至静脉9g/日、口服 3g/日，术前连补5日至术前血钾2.94mmol/l，于9月14日行手术治疗．术前血钾水平无肌无力表现。 ?高血糖 餐后血糖最高8.57mmol/l. 围术期管理 ?麻醉管理 低钾对麻醉药物的影响？ ?高血压 ?术中血压在处理肿瘤时阵发性增高最高200/110mmHg(ABP)． 　?降压药物：压宁定、酚妥拉明、硝普钠静滴。 ?低钾的处理 术中血钾：2.2、2.4、2.7、2.8mmol/l 术中补钾：500ml代血浆加0.3g kcl 500ml盐溶液加0.15g kcl ?术后补钾 9.14 7.5g 血钾2.5; 9.15 12g 血钾3.3; 9.16~17 5g 血钾3.0; 9.18~19 4.5g 血钾3.5; 9.20 血钾4.4. ?术后病理：腹膜后副节瘤混合型，部分区域呈节细胞神经瘤改变， VIP(+) ． ? 含有儿茶酚胺细胞的副神经节细胞部分具有嗜铬性，出现肿瘤时可以表现临床典型的嗜铬细胞瘤，也可不表现儿茶酚胺活性，称作隐匿功能性嗜铬细胞瘤，较为少见。 ? 血管活性肠肽瘤（VIPoma） ◆是一种临床罕见的内分泌系统疾病。 ◆ 临床表现为腹泻、低钾血症及低或缺胃酸等三大突出表现。 ◆ VIP肿瘤有胰腺源和神经节源两的类。 ◆由于VIP有增加细胞CAMP活性，使得小肠、大肠分泌水、电解质显著增加，出现大量水样便，致大量钾、碳酸氢盐自消化道丢失。 ◆ VIP还明显抑制胃酸分泌，导致低或无胃酸。 ◆ VIP促进肝糖原分解，使得部分患者出现血糖升高或糖耐量异常。 低钾对肌体的影响 ?对骨骼肌的影响 ? 主要是超极化阻滞，细胞兴奋性降低 ，临床上先是出现肌肉无力，继而可发生弛缓性麻痹。 ?对心脏的影响 ? 心肌兴奋性增高； ? 快反应自律细胞的自动去极化加速，自律性增高； ? 心肌传导性降低，心室内传导性降低 ； ? 低钾血症对心肌收缩性的影响因缺钾的程度和持续时 间而异：在早期或轻度低钾血症时，心肌收缩性增强；但在严重的慢性缺钾时，心肌收缩性减弱。 ?对肾的影响 ?肾血流量减少 ?尿浓缩功能障碍 ?肾小球滤过率减少 ?对胃肠的影响 ? 钾缺乏可引起胃肠运动减弱。患者常发生恶心、呕吐和厌食，严重缺钾可致难以忍受的腹胀甚至麻痹性肠梗阻。 ?对代谢的影响 ? 糖代谢 抑制胰岛素分泌，糖原合成发生障碍，对葡萄糖的耐量不足，易发生高血糖。 ? 蛋白代谢：缺钾可以引起负氮平衡 ? 水、电解质和酸碱平衡 ①醛固酮分泌减少；② 肾产氨增加；③多尿多饮；④肾排氯增多；⑤酸碱平衡。 　谢谢！ 低钾对机体的影响 １．对骨骼肌的影响 　主要是超极化阻滞，细胞兴奋性降低 ，临床上先是出现肌肉无力，继而可发生弛缓性麻痹。这种变化在四肢肌肉最为明显，严重者可发生呼吸肌麻痹，这是低钾血症患者的主要死亡原因之一。 　 ２．对心脏的影响 　⑴对兴奋性的影响：实际上当血清钾浓度降低特别是明显降低（如低于3mmol/L）时，静息电位负值反而减少，这可能是由于细胞外液钾浓度降低时，心肌细胞膜的钾电导降低，从而使细胞内钾外流减少，而基础的内向钠电流使膜部分去极化所致。静息电位负值的减少使静息电位与阈电位的距离减小，因而引起兴奋所需的剌激也较小，所以心肌的兴奋性增高。 　⑵对自律性的影响：在心房传导组织、房室束-浦肯野纤维网的快反应自律细胞，当3期复极末达到最大复极电位（-90mV）后，由于膜上Ik通道通透性进行性衰减使细胞内钾的外流逐渐减少，而钠离子又从细胞外缓慢而不断地进入细胞（背景电流），故进入细