病理申请单模板.pdf

病理标本检查申请单 病理号： （由病理科填写） 送检医院： 科室： 床号： 住院号 / 门诊号： 姓 性 年 婚 籍 职 联 系 名 别 龄 否 贯 业 电话 临床诊断（术后诊断） ： 病历摘要（症状和体征，妇产科病历注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗） 手术所见： （肿瘤标本务必注明肿瘤生长的确切部位，大小，与周围组织关系，送 检标本的解剖关系） 既往做过病理检查请填写此栏 既往病理号： 检查日期： 病理诊断： 影像学检查结果（ B 超、X 线、 CT 、MRI 等）： 感染性疾病：结核 肝炎 HIV 梅毒 其他传染病（具体注明） 标本采取部位及所采取组织名称（如取自不同部位或需分别检查请分别盛装） 标本 1：