入所选考调查票记入例.DOCVIP

【表標準様式２】　　　　　　　　　　　　　　　記入例 表 指定介護老人福祉施設［特別養護老人ホーム］入所選考調査票 入所申込者(本人)氏名 高槻　花子 被保険者番号 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 受付番号 保険者(番号) 高槻市 2 7 2 0 7 0 ケアマネジャ｜記入欄 事業所名 居宅介護事業所　○△ 連絡先電話番号 072－123－4567 担当ケアマネジャー氏名 介護　○子 職　　種 介護支援専門員 年　　　　　　月　　　　　　日　　（　記　　入　　日　） 基本的評価基準 要介護度 介護者の有無 在宅サービスの利用率 地域性 合計 ３?４?５ １?２（特例入所対象） ?単身　?高齢者のみ世帯で介護者が要支援以上の世帯　　?その他の世帯 　85　% □未利用　 □入院?入所中 同一市町村? 圏域内、隣接市 80　点 点数 30　点　　 　　　　　　　45　点 　　5　点 意 見 欄 【本人の心身の状況】 　□常時の介護や見守りが必要である 　?認知症を原因とする昼夜逆転?徘徊等の問題行動があり、 介護者の日常生活に支障がある 　□寝たきりにより食事?排泄?入浴等日常生活全般を通じ、介 　　助が必要である 　□多少の一部介助や見守りを必要とする 　□ほとんど自立による日常生活が可能である　　　 　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 【介護者の