维持性血液透析的抗凝剂选择普通肝素还是低分子肝素.pdfVIP

• •60 中国血液净化2015年1月第14卷第1期Chin J Blood Purif,January,2015,Vol.1,No.14 ·讲座与综述· 维持性血液透析的抗凝剂:选择普通肝素还是低分子肝素 黄 琪 综述 孙雪峰 审校 中图分类号：R318.6 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2015.01.016 合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是提高血 出血的危险。 液透析治疗质量的重要环节[1]。普通肝素(UFH)一 UFH半衰期短，生物利用度低；而LMWH具有较 直是我国维持性血液透析患者最常应用的抗凝剂； 长的半衰期及较高的生物利用度，药物清除率为剂 近年来低分子肝素(LMWH)的应用比例有所升高[2]。目 量依赖性，更易于评估抗凝效果 [5]。与LMWH相比， 前美国血液透析抗凝剂应用仍以UFH为主，而西 UFH因分子质量差异大及其药代动力学特点，使其 欧国家则更倾向于选择LMWH[3]。作为血液透析的 抗凝效应个体性差异极大，使用时需要进行密切监 抗凝剂，UFH与LMWH在抗凝效果、不良反应以及卫 测。此外，UFH对塑料材质具有吸附性，故低速注射 生经济学上，谁更具有优势？本文对此进行综述， 高浓度UFH可降低透析器内肝素浓度，增加透析器 目的在于为血液透析抗凝剂的临床应用提供参考 和建议。 1 肝素类药物的药理特点与差异 肝素是分子质量在4000～40000的黏多糖 硫酸酯，药用制剂分子质量多在12000～15000， 其抗血栓与抗凝血活性与分子质量大小有关。分 子质量越大抗凝活性(抗凝血因子Ⅱa作用)越 强，而抗血栓活性(抗凝血因子Xa、抑制凝血活化 的作用)越弱。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合， 增强抗凝血酶Ⅲ灭活丝氨酸蛋白酶类的凝血因子 Ⅱa、Xa、Ⅸa和Ⅺa发挥作用，其中最主要的作用 靶标为Ⅱa因子和Ⅹa因子。高浓度的UFH还可与 辅助因子Ⅱ结合，直接催化灭活Ⅱa因子。此外， UFH及LMWH均可激活内皮细胞释放组织因子途径 抑制物，灭活组织因子-Ⅶa复合物发挥抗凝作 用。 LMWH是由UFH经化学或酶法解聚而成，平均 分子质量约为4200～6000。因其不具备凝血酶的 结合位点，因此主要通过增强抗凝血酶Ⅲ灭活Ⅹa 因子活性发挥抗凝作用，对凝血酶及其他凝血因 图1 UFH与LMWH的额药理作用差别[4] 注：(a)普通肝素(UFH)既可通过高亲和力五糖序列与抗凝血 子影响较小。其分子质量越低，抗血栓作用越强，抗 酶(AT)结合，也可通过非特异性电荷效应与之结合，具有抑制 凝血作用越弱(见图1)[4]。这样就使抗血栓作用与出 凝血酶和Ⅹa因子活性的双重作用；(b)低分子量肝素(LMWH) 仅能通过高亲和力五糖序列与AT结合，抑制Ⅹa因子活性。 血并发症分离，保持了LMWH的抗血栓作用而降低了 基金项目：国家“973”项目(2013CB530800)；国家重大新药创制专项“十二五”计划项目课题(2013ZX09104-003)； 国家自然基金面上项目 作者单位：100853 北京,解放军总医院、解放军肾脏病研究所、肾脏疾病国家重点实验室(2011DAV00088)、 国家慢性肾病临床医学研究中心(2013BAI09B05) 通信作者：孙雪峰100853 北京, 解放军总医院、解放军肾脏病研究所Email:xfssun@126.com 中国血液净化2015年1月第14卷第1期Chin J Blood Purif,Janua