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PAGE 1 严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表 A.肇事肇祸人员基本信息 A1 姓名： A2 性别：1男2女 A2□ A3 出生日期（以身份证日期为准）： 年 月 日 A4身份证号： A5 户籍地：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　 街道(乡、镇)　 　 社区(村)　　　号 A6现住址：□同户籍地，如与户籍地不同，请继续填写： 　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　 街道(乡、镇)　 　 社区(村)　　　号 A7 婚姻状况：1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 A7□ A8 文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3 初中 4 高中/中专 5大学专科及以上 A8□ A9经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 9 不详 A10两系三代重性精神疾病家族史：0无 1有 9不详 A9□ A10□ A11监护人姓名： 电话： 与患者关系： B.肇事肇祸人员患病及治疗情况 B1 初次发病时间： 年 月 日 B2首次使用抗精神病药治疗时间： 年 月 日 B3 既往主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 B3□□□□ □□□□□ B4 既往治疗情况：门诊：1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 住院：曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 末次出院时间： 年 月 日 B4□ B5诊断情况：诊断： 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日 B6 服药情况：1 规律 2间断 3不服药 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg B6□ B7治疗费用是否纳入当地医保报销范围：0否 1是 如是，医保报销占 %，其他补助占 %，个人支付占 %。 B7□ B8 是否享受医疗救助和生活救助：0无 1有（如有，继续选择，可多选） B8-1 1“686”项目 2民政 3残联 4公安 5慈善机构 6当地财政补助 7其他 B8□ B8-1□□□ □□□□ B9 此次发病时间： 年 月 日 B9-1发病原因： B9-2处置措施：1精神科门诊/急诊留观 2精神科紧急住院 3其他 B9-3诊断: 确定诊断：　　　　　　　　　　　　　疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　 B9-4治疗： 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg B9-2□ C.肇事肇祸人员管理情况 C1是否纳入管理（指686项目和基本公共卫生服务的随访）：0否 1是（如是，继续填C2） 如未纳入管理，请说明原因： C1□ C2纳入管理时间： 年 月 日 （下面管理记录只需填写最近一年的情况） 随访时间 （年月日） 危险性 评级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 病情 1稳定 2基本稳定 3不稳定 是否 服药 0否 1是 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 实验室检查 0无 1有 转诊 1转精神专科 2转综合医院或科室 3未转诊 C3监护人能否履行监护责任：1能 2不能 C3□ C3-1监护人不能履行监护责任的原因是： D其他调查情况： 调查人： 调查单位： 调查时间： 年 月 日