吸烟调查 问卷.docVIP

吸烟调查问卷 为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作?！！? 1.?出生年月????年????月??????民族?????????????????????????? 2.?家庭住址????????①城市??????②农村????????③城镇???? 3.职业： 相关问题：? 1.?你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)????????①是?????????②否? 2.?当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候??? ①初中前????????????????????②初中? ③高中??????????????????????④大学? ⑤工作后?????????????? 3.?在过去?30?天?(一个月)?里,?有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）? ①0天 ②1?到5?天 ③6?到?10?天? ④11?到20?天?????⑤20?到29?天????⑥整30?天? 4.?在过去?30?天?(一个月)里,?通常你一天吸几根??? ①比一根香烟少????②一根香烟?③2?到?5根香烟?????????????? ④6?到?10根香烟?⑤11?到?20根香烟??⑥超过20根香烟? 5.?在过去?30?天?(一个月)?期间，你获得香烟最多的途径是什么??(只能选择一个)? ①我在商店中买?②别人给我的（同龄人）?③一个较年长的人给我的? 6.?在过去?30?天?(一个月)?期间，你在香烟上花费了多少??? ①我不自己买香烟???②50元以下????③50~100元??????④100~200元???????⑤200元以上????? 7.?你通常花多少钱买一包香烟??? ①我不买香烟。???②5元以下??????③5-10元??? ④10-20元????????????⑤20元以上? 8.?你通常在哪里吸烟??(只能选择一个)? ①在家??②在学校???③在宿舍??????④在朋友家里??????????? ⑤在社会交往中?????⑥在公众场所?(举例来说公园,?街道角落)? ⑦其他? 9.?你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗??? ①我不再吸香烟????? ②不,?我没有?????? ③是的,?我有时???????????????④是的,?我总是? 10.?你想要现在戒烟吗??? ①我已经戒烟了? ②是的???????????????????????③没有? 11.?在过去的一年期间,?你曾经尝试过戒烟吗??? ①我在过去的一年期间没有吸烟? ②是的???????????????????????③没有? 12.?你停止吸烟多长时间了??? ①我没有停止抽烟?????? ?②1-3个月??????????? ③4-11个月??? ④1年??? ⑤2?年???????????????? ⑥3?年或比较长的时间? 13.?你决定停止抽烟的主要理由是什么??(只能选择一个)? ①我没有停止抽烟??????? ②改善我的健康????????????????? ③节省钱??????????????? ④因为我的家庭不喜欢它????????? ⑤因为我的朋友不喜欢它???????⑥其他? 14.?你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗??? ①我已经停止吸烟了 ?②是的????????????③不能? 15.?曾经有人劝你戒烟吗??(只能选择一个)? ①是的,一个专业人士(例如医生等)? ②是的,一位朋友????????????????????????? ③是的,?家里人? ④是的,专业人士和朋友或家庭成员????????? ⑤没有?? 16.?你的父母吸烟吗??? ①都不吸烟?????②两者都吸烟? ③父亲吸烟???? ④母亲吸烟? ⑤我不知道? 17.?如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗??? ①一定不???②或许不? ③或许会????④一定会? 18.?你的家人和你讨论过吸烟的危害吗??? ①是的?? ②没有? 19．在未来的?12个月里，你认为你将会吸烟吗??? ①一定不?????②或许不 ?③或许会?????④一定会? 20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？? ①一定不???②或许不 ?③或许会???④一定会? 21.?一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗??? ①一定不?? ②或许不 ?③或许是的?????④一定是的? 22.?你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少??? ①较多的朋友?????