2018年稳定性冠心病的诊断和治疗指南更新要点解读.ppt

长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。 长效硝酸酯类不适用于心绞痛急性发作，而适用于慢性长期治疗。 每天用药时应注意给予足够的无药间期（8~10 h），以减少耐药性的发生。 药物治疗 CCB：通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛作用。 CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。 共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L通道开放。不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同。 二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。 非二氢吡啶类类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫?）。 药物治疗 二氢吡啶类： 长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体阻滞剂用于伴有高血压的心绞痛患者。 氨氯地平具有半衰期长的优势，可作为1日1次使用的抗心绞痛和降压药物。 非二氢吡啶类： 地尔硫?治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。 心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。当心力衰竭患者伴有严重的心绞痛，其他药物不能控制而需应用CCB时，可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。 药物治疗 若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时，可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要时可选用地尔硫?，或选择长效硝酸酯类药物。 若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时，可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物类药物联合使用。 药物治疗 其他药物： 曲美他嗪：通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。对于SCAD患者，曲美他嗪可作为二线用药（Ⅱb，B）。 尼可地尔：为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可用于心绞痛的预防和长期治疗。尼可地尔可扩张冠状动脉血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性钾离子通道。长期使用尼可地尔还可稳定冠状动脉斑块。尼可地尔可用于治疗微血管性心绞痛。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时，可使用尼可地尔缓解症状（Ⅱa，B）。 伊伐布雷定：通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。在慢性稳定性心绞痛患者中，如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时，窦性心律且心率60次/min的患者可选用此药物（Ⅱa，B）。 药物治疗 药物治疗 （二）改善预后的药物：此类药物可改善SCAD患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。 主要包括： 抗血小板药物 调脂药物 β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 药物治疗 抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。 无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75~100 mg、1 次/d）。 SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）6 个月。 PCI 或ACS 后病情稳定的SCAD患者，可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险，如存在较高缺血和/或出血风险，可考虑延长或缩短DAPT疗程。 既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/d）长期治疗。 药物治疗 抗血小板药物：抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。 无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75~100 mg、1 次/d）。 SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT，即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂）6 个月。 PCI 或ACS 后病情稳定的SCAD患者，可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险，如存在较高缺血和/或出血风险，可考虑延长或缩短DAPT疗程。 （对于DES术后出血风险低而缺血风险高的患者，可以考虑双抗治疗大于6个月，最长不超过30个月）。 药物治疗 关于替格瑞洛的使用：以往主要用于急性冠脉综合征。 既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/d）长期治疗。 本指南中推荐SCAD患者接受替格瑞洛治疗，主要包括两种情况： 既往1~3年前有心肌梗死病史且合并至少一项高危因素 [ 年龄65岁、需要药物治疗的糖尿病、二次自发性心肌梗死、多支冠状动脉病变、慢性肾功能不全（肌酐清除率60 ml/min）]的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60