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核销死欠确认申请表 申请税务机关: 年 月 日 纳税人名称 　　 注册类型 　 税务登记号 　 地 址 　 死欠情况 税 种 所 属 期 欠缴金额 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 合 计 --- 　　 附报资料名称 1.2.3.4.　 基层主管税务机关签章 税收会计: 　 年 月 日 税源管理部门经办人: 　　 年 月 日 税源管理部门负责人: 　 年 月 日 县级税务机关核查意见 核查意见: 　 　 年 月 日 　 主管局领导: 　 年 月 日 单位公章: 　 年 月 日 　 市级税务机关核查意见 核查意见: 　 负责人: 　 年 月 日 主管局领导: 　 年 月 日 　单位公章: 　 年 月 日　 本表一式三份，基层主管税务机关、县级税务机关、市级税务机关各一份。 使用说明 一、本表依据《欠缴税金核算管理办法》（国税发〔2000〕193号）和《国家税务总局关于修订欠缴税金核算方法的通知》（国家函〔2001〕812号）设置。 二、适用范围：本表为申请核销死欠时使用。 三、填表说明： （一）所属期根据申报表按年度汇总填列 （二）核销死欠应附报法院判决书或法定清算报告复印件。 四、本表一式四份，确认机关负责确认工作的主管部门、县级税务机关税收会计、基层主管税务机关税收会计和征管部门各留一份。