骨科护理评估15.ppt

6A病区羊婧兰 骨科病人的评估 评估是有计划的、有目的、有系统地收集病人资料的过程。 护理评估是根据收集到资料信息，对护理对象和相关事物做出大概判断，从而为护理活动提供基本依据。评估是整个护理程序的基础。 对骨科病人进行护理评估，需了解病人的健康史及心理社会状况，更重要的是要对病人进行生理评估，通过视、触、动、量的基本方法判断关节及肢体功能，从而采取针对性的护理措施。 。 评 估 健康史的评估 评估 受伤史 一、身体评估：通过望、触、动、量4种方法进行。 生理评估 身体评估 望诊 触诊 动诊 量 诊 肢体长度的测量 关节活动的测量 肢体长度的测量 目测法 测量法 X线测量法 量诊 关节活动度的测量 一、目测法 二、量角器测量法 感觉测定 肌力的测定 让病人主动用力作指定动作，然后给予适当的拮抗力以测试肌力大小，同时观察和触摸该肌肉的收缩情况，并注意有无其他肌肉代偿。 是指病人在主动活动时肌肉收缩的力量。 肌力 检查方法 肌力测定标准  为6级分法： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能做抗阻力动作，但较正常差 5级：正常肌力。 反射检查 浅反射 （1）生理反射 深反射 （2）病理反射 骨科护士应知应会—骨科基本知识 浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射 （角膜、腹壁、提睾反射） 腹壁反射：病人仰卧，两下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用钝尖物迅速轻划过上、中、下腹部皮肤 。正常在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。上部反射消失见于T7、8节病损；中部反射消失见于T9、10节病损；下部反射消失见于T11、12节病损； 腹壁反射 浅反射： 提睾反射： 用钝尖物由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提，其反射中枢在腰髓1～2节。双侧反射减弱或消失，见于腰髓1～2节病损； 骨科护士应知应会—骨科基本知识 提睾反射 骨科护士应知应会—骨科基本知识 深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的故称深反射 肱二头肌反射：反射中枢在C5~6节 肱三头肌反射:反射中枢在C6～7节 桡骨膜反射:反射中枢在C5～6节 膝反射:反射中枢在L2～4节 踝反射：反射中枢在S1~2节 膝反射弧 肱二头肌反射弧 肢体血液循环评估 这是骨科护理评估中最基本的也是必须掌握的评估内容。 它包括肢体有无疼痛、肿胀、温度、颜色、感觉、脉搏及活动情况。在评估时，注意将患肢与健肢相比较，以判断其程度。肢体血液循环正常表现为：皮肤和指（趾）甲色泽红润，皱纹明显，指（趾）腹部丰满，毛细血管回流时间正常，肢体远端动脉搏动可明显触及。 血液循环异常情况 （1）疼痛 （2）肢体肿胀（3）皮肤温度 血液循环障碍时指端皮肤温度较健则低，甚至冰冷。（4）皮肤颜色 如果动脉供血受阻，肢体为贫血性缺血，肢端皮肤为苍白：如果静脉回流受阻，肢体为淤血性缺血，肢端皮肤为青紫色。（5）异常感觉 表现为肢端麻木、感觉迟钝或消失。（6）脉搏减弱 如果肢端出现动脉搏动减弱或消失，提示组织缺血严重。（7）活动障碍 如果严重缺血时手指（足趾）呈屈曲状态，被动牵拉时可引起剧烈疼痛。 辅助检查 实验室检查 影像学检查 其他检查 心理社会评估 通过观察、交谈及访问来进行病人的心里社会评估，内容包括外观、活动、心情、情绪、智能、表现和学习能力言语、思想、意识，状态及家庭状况。 A.正常心理状态 表现为外观平静、活动自如、心情平和、情绪稳定。 B.骨科病人最常见的异常 焦虑心理状态 恐惧 C.家庭、文化、环境 心理社会评估 骨科护士必须具备的能力 骨科护士应知应会—骨科基本知识 人体骨性标志 骨科护士应知应会—骨科基本知识 肩胛下角：约平对第7肋，是背部计数肋骨的标 志 尺神经沟：在肱骨内上髁的下方和尺骨鹰嘴之间 髂嵴：在腰部下方可摸到横行的隆起，两侧髂嵴最高点的连线，约平对第4腰椎棘突，临床上常作为腰椎穿刺的定位标志。 胫骨粗隆：位于胫骨上端的前面，突出明显，是髌韧带的止点 骨科护士应知应会—骨科基本知识 等长