2018年心力衰竭规范化诊断和治疗.ppt

二、药物治疗-β受体阻滞剂 1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。 有症状或曾经有症状的NYHA II-III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。 NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。 伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2.应用方法: 推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛，均能改善患者预后。 绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓释片(琥珀酸美托洛尔)，比酒石酸美托洛尔证据更充分，但部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。 起始剂量宜小，每隔2-4周剂量递增1次，滴定的剂量及过程需个体化。 这种生物学效应往往需持续用药2-3个月才逐渐产生，而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可能诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量须小，递加剂量须慢。 静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 二、药物治疗-β受体阻滞剂 3.不良反应: 起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体质量，再继续加量。 (1)低血压: 一般出现于首剂或加量的24-48 h内，通常无症状，可自动消失。 首先考虑停用可影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂剂量，也可考虑暂时将ACEI减量。 如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。 (2)液体潴留和心衰恶化: 用药期间如心衰有轻或中度加重，应加大利尿剂用量。 如病情恶化，且与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。 如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。 (3)心动过缓和房室传导阻滞: 如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构，特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响有独立和叠加于Ang II的作用。 螺内酯和依普利酮可使NYHA III-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益。 此类药还可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。 二、药物治疗-醛固酮受体拮抗剂 (四)醛固酮受体拮抗剂 1.适应证: LVEF ≤35 % , NYHAII-IV级的患者； 已使用ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者 AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。 2.应用方法: 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量: 螺内酯，初始剂量10-20 mg，1次/d，目标剂量20 mg，1次/d。 3.注意事项: 血钾5.0 mmol/L、肾功能受损者不宜应用。 螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药 后消失。 依普利酮不良反应少见。 临床试验表明，ACEI加醛固酮受体拮抗剂能显著 降低心衰患者总病死率，而ACEI加ARB则不能。 (五)ARB ARB可阻断Ang II与Ang II的1型受体(AT1R)结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导致的不良作用，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡等，这些都在心衰发生发展中起作用。 二、药物治疗-ARB 1.适应证: 推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。 也可用于经利尿剂、ACEI和α受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(II b类，A级)。 2.应用方法: 小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量 3.注意事项:如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的1 -2周内，应监测血压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。 此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少， 极少数患者也会发生血管性水肿。 二、药物治疗-ARB 二、药物治疗-地高辛 1.适应证: 适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI(或ARB ) ,β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45 %，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合(II a类，B级)。 心功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。 2.应用方法: 用维