【C2】压疮风险评估与报告制度、工作流程课件.docVIP

压疮风险评估与报告制度，工作流程 新入科病人 当班护士全面评估患者皮肤情况，并进行 Braden评分 Braden评分 16 分，全身 Braden评分≤ 16 分 皮肤完好 暂未发现压疮 已发生压疮 记录护理记录单 采取预防措施报告护士长，并填 可疑深部组织损伤： 局部皮肤完整但可出现颜色改 定期再评估 ①更换体位： 写压疮报告单变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水 每 2h 翻身一 肿、硬结。 次。处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，有水疱 ②使用减压装 置：使用各种 护士长现场查验 者低位引流，观察发展趋势。 减压垫和减压Ⅰ期 ：受压处有指压不变的红肿与周围组织比较， 敷料，勿使用 可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。 环形垫作为减 24h 内报告护理部 处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，促血运。 压装置。 ③皮肤护理： Ⅱ期： 表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完 保 持 皮 肤 干护理部现场查看、 整或开放 / 破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。 爽，床单平整、组织会诊并定期检处理： 促进上皮爬行，保护新生上皮组织 清洁无遗漏查防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破裂的小 物；每日温水 水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收； 擦浴，根据病 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部 情还可喷保护 膜、贴肛袋等。 Ⅲ期： 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌 ④营养支持： 腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。 根据病情需要处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的 及时为病人补 生长。一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、 充营养。 引流不畅者， 可用 3%的过氧化氢溶液冲洗， 清创后 ⑤班班交接皮 用无菌敷料覆盖，定时更换敷料（ 7 天），若有渗液 肤情况，每周应及时更换。 进行 Braden 评 分 Ⅳ期： 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或 肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有 潜行和窦道。 处理：同Ⅲ期间 不可分期： 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底 部腐痂和（或）痂皮覆盖。 处理：只有腐痂或痂皮充分去除才能确定真正的深 度和分期。 压疮风险评估与报告制度 1、制定全院统一的压疮风险评估单。患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。 2、风险因素评估≤ 14 分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单” ， 每周评估 1~2 次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。 3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单” ，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护 理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。 4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。 5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。上报条件： （1）院外带入压疮； （2）风险因 素评估≤ 14 分者；（3）院内新发压疮。 6、上报程序： 病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表， 本班内报送科护士长， 极高 危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情 变化、呼吸、心跳骤停等）需在 2 小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说 明。科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。必要 时组织片内护理会诊或申请院内会诊。对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护 理部。 7、院内发生的压疮， 及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见， 非预 期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。非预期性压疮适当扣除科室护理质量分和给予一定 奖金处罚。 8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。