病历书写规范资 料1.pptVIP

2009年度医师岗前培训系列讲座;病历书写规范;第一部分 循证医学 ;循证医学的定义;循证医学和传统医学的关系;循证医学和经验医学的区别;循证医学的目的;循证医学的优点;正确认识循证医学 ;　　张无忌不记招式，只是细看剑招中“神在剑先，绵绵不绝”之意。然后张三丰问张无忌看清楚了没有，张无忌说看清楚了；张三丰问都记得了没有，张无忌答已忘记了一小半。张三丰说好，让张无忌自己再去想想。张无忌果然极有悟性，低头默想起来。过了一会，张无忌已忘记了一大半。张三丰又提剑出???，继续演将起来。张三丰第二次所使，和第一次使的竟然没一招相同。张三丰画剑成圈，再问张无忌这次怎么样，张无忌答还有三招没忘记。最后，张无忌在殿上缓缓踱了一个圈子，沉思半晌，又缓缓踱了半个圈子，抬起头来，满脸喜色，竟然叫道：“这我可全忘了，忘得干干净净的了。”　　张无忌于此终于学习到太极剑法的精髓和真谛。;无招胜有招; 循证医学是一项可与人类基因组计划相媲美的伟大工程；一项以人为本的医学革命；一个让全人类共享最新医学成果的壮举。循证医学即遵循科学依据的医学，其实践包括两个方面：提供证据和使用证据，其核心是无论医生治病，还是制定临床指引，甚至是国家制定医疗决策，都应以现有的可获得的最佳科学研究证据为依据，并强调和医生的专业技能和临床经验相结合。在循证医学中，医生有义务将自己获得的证据如实告诉患者，告诉患者有那些有效的诊断和治疗方法，及这些诊断和治疗方法的副作用和价格等，供患者根据自己的意愿和支付能力进行选择。---《健康报》2002.4。 ; 循证医学也并非是包罗万象或者是提供现成的“菜谱”以供利用的医学模式，循证医学强调证据，但不排斥经验，它仍需要临床医生的主观能动性（包括经验、习惯和推理），根据病人的个体差异制定在证据指引下的个体化治疗方案。 ;第二部分 病历书写规范;病历的定义 ;此定义的重要性 ;病历书写应遵循以下基本要求 ;病历书写应遵循以下基本要求 ;病历的内容及要求;; (1)初诊必须填写病员姓名、性别、年龄、职业、出生地、工作单位或住所、药物过敏史。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象及治疗、处理意见等均需简明扼要地记载于病历上，医师签字必须工整。 (2)每次诊察，均应填写日期，急诊病历加填具体时间。 (3)请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 (4)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字。 (5)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师开具住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 (6)中医医师按中医病历书写要求书写。;住院病历的书写要求： ;相关病史：  （1）．药物过敏史。 （2）．外伤手术史。?（3）．与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病(结核、肿瘤)、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等。;住院病历的书写要求：;病程记录的书写要求： ;病程记录内容和要点： ;病程记录内容和要点： ;病程记录内容和要点： ;其他内容及要求;其他内容及要求;其他内容及要求;其他内容及要求;病历在法律中的作用;1、病历的法律监督与保障作用：;2、在医疗纠纷方面的作用：; 3、病历还可以提供人身损害赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤事故案件伤残鉴定和伤情鉴定的原始证据，是这类案件鉴定的主要依据，也是这类案件当事人的合法权益得到保护的重要根据。;怎样正确书写疾病诊断;丙级病历单项否决项;丙级病历单项否决项;丙级病历单项否决项;谢谢大家