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1-1 质 量 与 安 全 管 理 组 织  1-1 质量与安全管理组织 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 医疗质量管理组织架构图。 关于医疗质量与安全工作的相关管理规定。 3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。 医疗质量和医疗安全工作目标。 质控本。 即墨市人民医院委员会制工作条例。 关于调整各委员会组成人员名单的通知 医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核方案。 14.2013 年医疗质量考核工作计划。 即墨市人民医院质量控制计划。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 潘主任的会议记录。 伦理委员会的审查报告及会议记录。 3、临床路径会议记录。 4.2012 年半年及年终质量检查人员安排。 会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。 医疗质量与安全分析报告。 1 2-1 ? 2-2 医 疗 质 量 管 理  2-1 、2-2 医疗质量管理 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 四级医疗质量管理制度。 医疗质量奖惩管理办法。 医疗质量考核细则。 医疗质控与持续改进管理规范。 医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。 重点环节、部门、岗位和人群管理办法。 7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 科室 100 分考核报表。 2.2011 年半年医疗质量检查。 3.2012 年半年医疗质量检查。 4.2012 年年终医疗质量检查。 5.2012 年医疗质量检查病历汇总分析报告。 医疗质量管理与持续改进记录表。 医疗质量自查报告及整改措施。 科室签字质控汇总表 医疗质量督查记录。 科室质控员开会、培训照片。 急诊科检查（孙斌准备） 。 输血检查（崔凤娟准备） 。 13.ICU 检查（姜路云准备） 。 2 3-1 三 基 三 严 培 训  3-1 三基三严培训 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 2012、2013 年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工培训计划； 2012、2013 年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培训培养计划（需修改）； 本科室的 2012、2013 年度医师培训培养计划、附 安排表多个（体现出分层次） 。 二、培训资料及总结分析 本科室上述所有培训的课件、签到、个人笔记、 照片、试卷（放另一盒） （包括理论、操作） 、成绩汇总表、总结分析； 本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进； 本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、总结分析、体现持续改进； 缺考人员名单再补考成绩； 科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到 100% （成绩、排名表）。 3 3-2 规 范 ? 指 南 ? 临 床 路 径 培 训  3-2 规范、指南、临床路径培训 （责任部门：医务科） 一、相关文件 规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇 编》、《诊疗常规》、《临床诊疗操作规范》、《药物临床应用指南》；（2）本科室、本专业的相关疾病指南装订成册【见“诊疗管理（规范诊 疗）”台账盒】； 规范应用抗菌药物相关规定、文件等【见“诊疗管理（规范应用抗菌药物）”台账盒】 临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞” 、“肺栓塞”的常规与措施【见“手术管理（术后管理） ”台账盒】 二、培训资料、考核、反馈及总结分析 本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲义、签到、总结分析，个人笔记、试卷； 合理应用抗生素相关培训资料：课件、签到，个人笔记、考试（试卷中体现）、总结分析； 对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。 临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程； 本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞” 、“肺栓塞”的 常规与措施培训及考核资料； 上述培训资料要求：签到、课件、个人笔记、考核试卷（要求真实，不通过重新考试，护士也参与培训、考核） 、总结分析 4 3-3 医 疗 制 度 ? 职 责 ? 流 程 培 训  3-3 医疗制度、职责、流程培训 （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 老版核心制度（ 12 条）。 新版核心制度（ 13 条）。 制度管理规定。 4．2012 年半年医疗质量考核细则。 二、培训资料、检查记录 2012 年半年质量考核表。 2012 年年终质量考核表。 2012 年半年医疗检查汇总。 2012 年年终医疗检查汇总。 2013 年核心制度考核汇总表。 关于医疗核心制度学习整改措施。 5 3-4 质量、安全、风险预案培训 3-4 质 量 ? 安 全 ? 风 险 预 案 培 训  （含法律法 规、医保知识）  （责任部门：医务科） 一、相关资料、文件 安全：（1）