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xxxx 医 院 X 线 / C T 检 查 申 请 单 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： X 线/CT 片号： 病历摘要： 临床诊断： 检查目的：协助诊治 摄片部位： /// 申请日期： 2014-05-17 申请医师： /// xxxx 医 院 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 申 请 单 姓名：王明 性别：男 年龄： 科室：内科 床号：1 住院号：A00000 单位： 住址： 病史及体检： 临床诊断： 检查目的：协助诊治 申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎 儿（子宫附件）、其它： 申请日期： 2014-05-17 医师申请： / x x x x x x 院 心 电 图 检 查 申 请 单 姓名 王明 性别 男 年龄 职业 科别 内科 床号 1 脉博 血压 mmHg 心率 次/分 病历摘要： 用药情况： 临床诊断： 申请医生：王吉刚 日期： 2014-05-17 心 电 图 报 告 住院号： A00000 心电图号： 姓名 王明 性别 男 年龄 科别 床号 1 心律 P — P 间 期 秒 房率 次/分 P—R 间期 秒 R — P 间 期 秒 房率 次/分 QRS 间期 秒 心电轴： 心电图特征： 心电图诊断： 报告者： 日期： 年 月 日 注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地