上海市遗体捐献.docVIP

编号 上海市遗体捐献 申请登记表 上海市红十字 填表说明 一、填写本申请登记表一式两份,字迹工整; 二、在交给登记机构申请表时,请附三张二寸正面半身报名 照； 三、主要职责:填写主要从事的工作:如车工、电工、书记、门 卫、机关工作人员等； 四、户口所在地住址：应按户口簿登记的住址填写完整； 五、常住地住址：应按现在常住地住址填写完整； 六、捐献部分遗体的，请注明捐献脏器的名称：如心、肺、 肝等； 七、遗体捐献后要求保留骨灰的，购置骨灰盒与骨灰袋所需 费用由近亲属自理； 八、因搬家或其他原因需变更登记机构或接受单位的，应到 原登记机构办理变更手续；所变更的接受单位须是经过 市卫生行政部门审核批准并受市红十字会委托； 九、要求撤消登记的，应携带《上海市遗体捐献纪念证》、 捐献卡到原登记机构办理撤消手续； 本登记结构地址： 电话： 邮编： 接受单位地址： 电话： 邮编： 工作时间：周一—周五 上午：8:30——下午：5:00 周六、日值班电话 照片 照 片