医疗风险告知书文档.pdf

XXXX 医院 病人病情、医疗措施、诊疗风险告知书 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 一、 告知： 告知时间： 病人病情： 医疗措施 诊疗风险： 告知医师签名： 二、 患者及亲属意见： 我（们）对医师告知病人以上的病情、医疗措施、诊疗风险已知晓，同意 （打勾）A 病情 B 医疗措施 C 承担医疗风险 D 医生根据病情变化更改主要的治 疗措施。 不同意（写编号） ： 建议： 患者签名： 患者近亲属签名： 关系： 时间： 年 月 日 时 分