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ACE I和AngII对大动脉硬化的影响 A C E I 药 理 学 特 点 福辛普利是 ACE I的理想制剂 长效，24小时持续起效且无显著的慢性剂量的累积效应 肝肾双排泄，有肾损伤的患者不需要调整剂量 在药代动力学上无显著的人种差异 结构上属膦酰基类不含巯基 故少有皮疹等过敏反应 雷米普利(雷泰)、贝那普利(洛汀新)与培哚普利(雅施达)有较多的循证证据(IA类),降压及保护心血管的疗效肯定 美国高血压指南(JNC7)ACEI六项强制适应证 2003 糖尿病 心衰 慢性肾病 (除外肾动脉狭窄) 高危冠心病 陈旧性心肌缺血/梗死、 中风或其它血管事件的高危情况 绝大多数老年患者符合上述情况中的一种 ACEI老年人有更好的耐受性 无踝关节水肿 无代谢副作用（低钾血症、糖尿病、高尿酸血症 ) 无心动过缓或心脏传导阻滞 两药的协同作用还有，CCB使心肌舒张,增加舒张期左心室充盈量，ACEI则逆转不良的心肌重构，从而协同改善心功能；CCB主要扩张肾小球入球小动脉，ACEI则主要扩张出球小动脉，从而协同改善肾小球沪过率；CCB增强纤溶酶原激活物(t-PA)的活性,ACEI则通过降低血浆纤溶酶原活物抑制因子1(PAI-1)的水平协同降纤，从而加强改善纤溶平衡。还可协同减少不良反应，如ACEI可减轻CCB引起的外周水肿，由单用CCB水肿为4.8％降至1.7％，从而提高患者对治疗的顺应性。 ACCOMPLISH研究显示，ACEI/CCB联合应用对高血压高危患者有明显的优势，不仅提高了血压达标率，而且明显降低了心血管亊件发病率和死亡率，是一组优化组合，为将来高血压指南修改提供了强有力的循证依据。 贝那普利/氨氯地平联合治疗组 心血管事件发生率降低20％ 初发心血管事件/死亡的时间(天) /HCTZ /CCB 20% P=0.0002 650 累计心血管事件率％ 0 200 400 800 1000 1200 1400 ASCOT- BPLA ACCOMPLISH研究中 血压达标率是既往研究中最高者 氯沙坦 氯塞酮 缬沙坦 络活喜 贝那普利 /络活喜 ALLHAT 血 压 达 标 率 ％ 2008.4.1.ACC第57届年会上,公布一项由英国伦敦帝国学院主持的研究(HYVET)为前瞻、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入80岁以上(80?103岁，平均83.6岁)3 845例高血压患者，试验组给缓释吲达帕胺(纳催离，寿比山)1.5mg，若血压不达标(〉150/80)，则加用培哚普利(雅施达)2mg，两药固定配伍复方片称“百普乐”。平均随访1.8年,因两组比较终点差异显著，提前结束试验。结果：与安慰剂组比，血压下降15/6.1mmHg，脑卒中下降30％，致死脑卒中下降39％，总死亡率下降21％，心衰下降64％ HYVET研究证实， (1)80岁以上高龄老人高血压患者，血压 〉 150/80，须用降压治疗，可使患者显著获益。 (2)高龄老人优选缓释吲达帕胺十培哚普利或用其复方制剂百普乐，可显著降低脑卒中、心衰等死亡率，不影响血糖、血脂、尿酸及血钾(两药互补作用即排钾与保钾)。 (3)ACEI(雷米普利)和ARB(替米沙坦)疗效相似，无显者差异，但效价比相差较大，因此，临床上应首选ACEI类如不能适应再换ARB。 (4)不主张ACEI与ARB合用，两者合用反而有害，增加不良反应，如低血压、头晕、腹泻、肾功能损害等。 利尿剂 β 阻滯剂 α 阻滯剂 ACEI 钙拮抗剂 ARB 六大类降压药联合配伍 2007 欧洲高血压指南 实线肯定协同作用 虚线协同不肯定 红线2002为实线 血管紧张素转换酶抑制剂 限制应用 适 应 证 双侧肾动脉狭窄 血肌酐 3mg/dl 高血钾 心力衰竭 左心室肥厚 心肌梗死后 糖尿病微量蛋白尿 脑卒中 (1)摄盐过多，使ACEI疗效下降25％，应限盐； (2)ACE2型基因患者对ACEI不敏感，国人2型基因型约占40％左右，较白人多，应注意换药； (3)剂量不足，疗程太短，应加量； (4)与小剂量噻嗪类或CCB联合应用有协同作用，可提高疗效。 ACEI效果不理想的原因及其对策 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 为20世纪90年代开发的最新一代降压药，己被《中国高血压防治指南》推荐为一线降压药之一。 血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂(ARB) 2007欧洲高血压指南将ARB适用范围由2003年的5项，扩展至8项，表明随着临床实践应用，ARB适用范围不断扩展，但只能是对ACEI的一种补充，而不能代替ACEI。 A R