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安徽省教师认定资格体检表 姓名 年龄 性别 照 片 民族 籍贯 婚否 现住所 联系电话 既往病史 （本人如 实填写） 肝炎 性传播疾病 医师签名： 受检者本人签名: 结核 神经病 皮肤病 其他 五 官 科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 右 医师意见 签名 左 左 左 辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 医师意见 签名 其它 外 科 身高 cm 体重 kg 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 （粘贴检查单处） 内 科 营养状况 医师意见 签名 血压 心脏及血管 呼吸系统 腹部器官 神经及精神 其他 心　电　图 签名 实 验 室 检 查 血常规 签名 尿常规 签名 转氨酶 签名 胸部透视 签名 体检结论 　　　　　　　　负责医师签字： 体检医院 意　　见 体检医院公章 　　　　　　　　年　月　日 幼儿园教师资格人员体检附加表 姓名 年龄 性别 民族 籍贯 婚否 现住所 联系电话 搜检项目 实验检查项目名称 费用 结 果 淋球菌 淋球菌定性 梅毒螺旋体 梅毒抗体两项 滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌） 白 带 常 规 妇科检查 妇科检查 医师意见： 签字： 体检结论 　　　　　　　　负责医师签字： 体检医院 意　　见 体检医院公章 　 年　月